Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad.

La promoción y garantía de los derechos humanos, la atención a las personas con discapacidad y la promoción de su autonomía personal constituye uno de los principales retos de las legislaciones y políticas sociales de los países desarrollados. El reto no es otro que atender las necesidades de aquellas personas que requieren apoyos para desarrollar las actividades de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal y poder ejercer plenamente sus derechos de ciudadanía.

El Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaración y calificación de las condiciones de subnormal y minusválido, dictado al amparo de lo dispuesto en el Real Decreto-ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo, procedió a la unificación del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) de las competencias y facultades en orden al reconocimiento, declaración y calificación de la condición de persona con discapacidad.

La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 5 de enero de 1982, por la que se establecían normas para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, vino a regular las actuaciones técnicas de los centros base del Instituto Nacional de Servicios Sociales para la emisión de dictámenes sobre las circunstancias físicas, mentales y sociales de las personas con discapacidad.

La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 8 de marzo de 1984, por la que se establece el baremo para la determinación del grado de minusvalía y la valoración de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, estableció el baremo para dicha determinación y la valoración de situaciones.

Por su parte, el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, estableció en sus artículos 144.1.c), 180, 182 y 185, respectivamente, la necesidad, para ser beneficiarios de la pensión de invalidez en su modalidad no contributiva y protección familiar por hijo a cargo minusválido, de que la persona esté afectada de un determinado grado de discapacidad.

La determinación de dicho grado de discapacidad, así como la necesidad de concurso de otra persona, según se estableció en el artículo 10 del Real Decreto 356/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla en materia de prestaciones por hijo a cargo; la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, por la que se establece en la Seguridad Social prestaciones no contributivas, y según se establece en el artículo 21 del Real Decreto 357/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla, en materia de pensiones no contributivas, la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, se efectuará previo dictamen de los equipos de valoración y orientación dependientes del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales o de los órganos correspondientes de las comunidades autónomas a quienes hubieran sido transferidas sus funciones.

Ambos reales decretos precisan que el requisito de grado de discapacidad ha de establecerse aplicando los baremos contenidos en la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984.

Asimismo, según se estableció en el Real Decreto 356/1991, de 15 de marzo, y según se regula en el Real Decreto 357/1991, de 15 de marzo, en sus disposiciones adicional primera.2 y adicional segunda.2, respectivamente, los citados baremos serán objeto de actualización mediante real decreto, con el fin de adecuarlos a las variaciones en el pronóstico de las enfermedades, a los avances médico-funcionales y a la aparición de nuevas patologías.

La regulación actual de esta materia se contiene en el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, que tiene por objeto la regulación del reconocimiento de grado de discapacidad, el establecimiento de nuevos baremos aplicables, la determinación de los órganos competentes para realizar dicho reconocimiento y el procedimiento a seguir, todo ello con la finalidad de que la valoración y calificación del grado discapacidad que afecte a la persona sea uniforme en todo el territorio del Estado, garantizando con ello la igualdad de condiciones para el acceso de la ciudadanía a los beneficios, derechos económicos y servicios que los organismos públicos otorguen.

Asimismo, está vigente la Orden de 2 de noviembre de 2000, por la que se determina la composición, organización y funciones de los Equipos de Valoración y Orientación dependientes del Instituto de Mayores y Servicios Sociales y se desarrolla el procedimiento de actuación para la valoración del grado de discapacidad dentro del ámbito de la Administración General del Estado.

Con posterioridad a la publicación del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, empieza a consolidarse a nivel internacional el modelo biopsicosocial de la salud desarrollado en el contexto de la Teoría General de Sistemas. Dicho modelo trasciende el enfoque tradicional meramente biológico incorporando un enfoque holístico en el que se consideran de manera integrada tanto los factores biológicos como los psicológicos y los sociales.

Este modelo biopsicosocial de la CIF es adoptado para conceptualizar la discapacidad por la Convención Internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad, aprobada el 13 de diciembre de 2006 por la Asamblea General de las Naciones Unidas (ONU), en cuyo preámbulo se reconoce que la discapacidad es un hecho social y un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás. El modelo describe y evalúa el funcionamiento y la discapacidad sobre la base de unos componentes estructurados en dos categorías: funcionamiento y discapacidad (funciones y estructuras corporales, actividad y participación) y factores contextuales (factores ambientales y factores personales).

Este tratado internacional consagra, como único abordaje de la discapacidad, el enfoque de derechos humanos siendo un imperativo legal para el Estado Español en virtud de los artículos 10.2, 94.1 y 96.1 de la Constitución Española.

Por otra parte, en febrero de 2009, se aprueba una proposición no de ley por la Comisión del Congreso de los Diputados para las Políticas Integrales de la Discapacidad, en virtud de la cual se insta al Gobierno a impulsar las medidas necesarias para la aprobación de nuevos baremos que valoren la discapacidad de acuerdo con la CIF.

El III Plan de Acción para las personas con discapacidad 2009-2012 del Ministerio de Sanidad y Política Social, en el punto 1.1 del Área IV-Protección social y jurídica, hace referencia expresa a la «Aprobación de nuevos baremos de discapacidad que valoren esta, de acuerdo con la CIF».

El mismo año 2009, la Comisión Estatal de Coordinación y Seguimiento de la Valoración del Grado de Discapacidad asumió la elaboración de una «Propuesta técnica de revisión y adecuación del referido procedimiento a la CIF-OMS/2001», consecuencia de lo cual, diferentes profesionales en colaboración con las comunidades autónomas y el sector social de la discapacidad realizaron una propuesta técnica de adecuación de los baremos de valoración de la situación de discapacidad, establecidos en el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, a la CIF-OMS/2001. Dicha propuesta fue objeto de validación por el Instituto de Salud Carlos III, que la calificó como un producto inteligible y bien desarrollado, que logra dar respuesta efectiva a las necesidades planteadas de adaptación de los actuales baremos, a través de un sistema universal, estandarizado y uniforme de aplicación y valoración, basado en los contenidos, dimensiones y formas de graduación de la CIF.

Actualmente se ha aprobado la Estrategia Española sobre Discapacidad 2022-2030. En la misma se realiza un reconocimiento de las necesidades y situaciones de aquellas personas con discapacidad con mayores limitaciones, así como de las situaciones de sus familias, ya que es mucho más probable que sin acciones proactivas y preventivas vuelvan a quedar fuera de los planteamientos más innovadores de ejercicio de derechos, prestación de apoyos e incluso de la política social.

Por otro lado, el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, incorpora el concepto de discapacidad y de persona con discapacidad de la Convención Internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad, Las distintas normas citadas, la necesidad de adecuación de los baremos de valoración de la situación de discapacidad a la CIF-OMS/2001, así como la diversidad de fines para los que actualmente se requiere tener reconocido un determinado grado de discapacidad hacen precisa una nueva regulación del procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad.

Por ello, este real decreto establece la normativa que regula el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad en el ámbito de los Servicios Sociales y de la Seguridad Social, de conformidad con lo previsto en los artículos 354 y 367 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre.

Este real decreto cumple con los principios de buena regulación, regulados en el artículo 129 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

En efecto, obedece al principio de necesidad, puesto que cumple con el fin de interés público y general de dotarnos de un procedimiento y nuevos baremos mucho más completos, con una definición más precisa de la discapacidad, que contemple todos los factores ambientales, sociales, psicológicos, de apoyo, etc., relacionados con las deficiencias.

Obedece igualmente al principio de eficacia, puesto que el procedimiento y los nuevos baremos son idóneos para el cumplimiento de sus objetivos, esto es, lograr una evaluación mucho más completa y precisa de la situación de discapacidad y garantizar la igualdad de trato de la ciudadanía, así como homologar la regulación sobre la materia conforme a los estándares internacionales y garantizar la homogeneidad en las valoraciones llevadas a cabo en los distintos territorios del Estado.

Atiende asimismo al principio de proporcionalidad, ya que la norma no contiene medidas restrictivas de derechos ni impone obligaciones a la ciudadanía o a las empresas.

Cumple con el principio de seguridad jurídica, puesto que es coherente con el ordenamiento interno y con el internacional, al adaptar los baremos para la valoración de la situación de discapacidad a la CIF-OMS/2001.

En virtud del principio de transparencia, se ha posibilitado que los potenciales destinatarios tengan una participación activa en la elaboración de la norma mediante la realización de los trámites de consulta pública previa, audiencia e información pública, recabándose la opinión de las entidades representativas de los intereses de las personas con discapacidad y sus familias, de forma que se ha posibilitado el acceso sencillo, universal y actualizado a la normativa en vigor y a los documentos propios de su proceso de elaboración.

Responde al principio de eficiencia, puesto que no impone cargas administrativas a la ciudadanía, y, además, facilita la labor de la evaluación de la discapacidad, al dotarles de medios informáticos que permitan una aplicación lo más eficiente posible de los nuevos baremos. La dotación de medios informáticos permitirá racionalizar, en su aplicación, la gestión de los recursos públicos.

En relación con los aspectos más relevantes de la tramitación, con carácter previo a la elaboración del proyecto se ha sustanciado el trámite de consulta pública previa. Asimismo, se han realizado el trámite de información pública mediante la publicación del proyecto en la página web del Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, y de consulta directa a las organizaciones o asociaciones reconocidas por ley que agrupan o representan a las personas con discapacidad y sus familias, cuyos derechos o intereses legítimos se ven afectados por la norma y cuyos fines guardan relación directa con su objeto, en concreto el Comité Español de Representantes de las Personas con Discapacidad (CERMI). Asimismo, se ha recabado informe del Consejo Nacional de la Discapacidad.

Respecto de la participación de las comunidades autónomas, el proyecto ha sido acordado por el Pleno del Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, en sesión extraordinaria celebrada el día 29 de abril de 2022.

Asimismo, ha sido sometido a informe previo de la Agencia Española de Protección de Datos, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 5.3 b) del Real Decreto 389/2021, de 1 de junio, por el que se aprueba el Estatuto de la Agencia Española de Protección de Datos.

Este real decreto ha sido incluido en el Plan Anual Normativo de la Administración General del Estado para el año 2022, aprobado por el Consejo de Ministros el 11 de enero de 2022, de conformidad con lo previsto en el artículo 25 de la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno.

Este real decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artículo 149.1. 17.ª de la Constitución Española, que atribuye al Estado la competencia exclusiva en materia de legislación básica de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las comunidades autónomas.

En su virtud, a propuesta de la Ministra de Derechos Sociales y Agenda 2030, con la aprobación previa de la Ministra de Hacienda y Función Pública, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 18 de octubre de 2022,

DISPONGO:

Artículo 1. Objeto.

Este real decreto tiene por objeto la regulación del procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, el establecimiento de los baremos aplicables, así como la determinación de los órganos competentes, todo ello con la finalidad de que la evaluación del grado de discapacidad que afecte a la persona sea uniforme en todo el territorio del Estado, garantizando con ello la igualdad de condiciones para el acceso de la ciudadanía a los derechos previstos en la legislación.

Artículo 2. Calificación y grado de discapacidad.

1. A los efectos previstos en este real decreto las situaciones de discapacidad se califican en grados según el alcance de las mismas.

2. La calificación del grado de discapacidad responde a criterios técnicos unificados, fijados mediante los baremos que se acompañan como anexos I, II, III, IV, V y VI a este real decreto, y serán objeto de evaluación, tanto las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación que presente la persona, como, en su caso, los Factores Contextuales/Barreras Ambientales.

El grado de discapacidad resultante se expresará en porcentaje.

3. La calificación del grado de discapacidad que realicen los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad, será independiente de las valoraciones técnicas efectuadas por otros organismos en el ejercicio de sus competencias públicas.

Artículo 3. Baremos.

Se aprueban las normas generales y el resumen básico de los componentes del baremo que figuran como anexos I y II, así como el baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales/Deficiencia Global de la Persona (BDGP), el baremo de evaluación de las capacidades/Limitaciones en la Actividad (BLA), el baremo de evaluación del desempeño/ Restricciones en la Participación (BRP) y el baremo de evaluación de los Factores Contextuales/Barreras Ambientales (BFCA), que se contienen en los anexos III, IV, V y VI, respectivamente.

Artículo 4. Evaluación de la discapacidad.

1. La evaluación de la discapacidad, expresada en porcentaje, se realizará mediante la aplicación de los baremos que se acompañan como anexos I, II, III, IV, V y VI.

2. Para la determinación del grado de discapacidad, el porcentaje obtenido en la evaluación de las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación que presente la persona, se modificará, en su caso, con la adición de la puntuación obtenida en el baremo de Factores Contextuales/Barreras Ambientales, siendo el máximo de puntos posibles de veinticuatro. Dicha puntuación modifica por adición el «grado de discapacidad ajustado» (GDA) sin poder cambiar de clase, conforme a lo establecido en el anexo I.

3. La evaluación de aquellas situaciones específicas de discapacidad que se establecen en los artículos 353.2 y 364.6 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, para tener derecho a la cuantía específica de la asignación económica por hijo a cargo y al incremento de la cuantía de la pensión de invalidez de la Seguridad Social en su modalidad no contributiva por necesitar el concurso de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida, así como la prevista en el artículo 25.1.b) del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y económicas para personas con discapacidad para ser beneficiaria del subsidio de movilidad y compensación por gastos de transportes, se realizará de acuerdo con lo que se establece a continuación:

a) La determinación por el órgano técnico competente de la necesidad del concurso de tercera persona a que se refieren los artículos 354 y 367.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, se realizará mediante la aplicación del baremo establecido conforme a lo dispuesto en el artículo 27.2 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.

Se estimará acreditada la necesidad de concurso de tercera persona cuando de la aplicación del referido baremo se obtenga una puntuación que dé lugar a cualquiera de los grados de dependencia establecidos.

b) La relación exigida entre el grado de discapacidad y la determinación de la existencia de dificultades de movilidad para utilizar transportes colectivos a que se refiere el artículo 25.1.b) del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, se fijará por aplicación del Baremo de Evaluación de las Capacidades / Limitaciones en la Actividad (BLA) que figura dentro del anexo IV.

Cuando una vez evaluadas todas las actividades, el porcentaje de limitación obtenido en el dominio de movilidad asigne una limitación final de movilidad igual o superior al veinticinco por cien se determinará que la persona tiene movilidad reducida y dificultades de movilidad para utilizar transportes colectivos.

4. La Comisión Estatal de Coordinación y Seguimiento de la Valoración del Grado de Discapacidad es el órgano colegiado de la Administración General del Estado, adscrito al Ministerio con competencias en materia de discapacidad, creado, con carácter permanente, como instrumento de coordinación y consulta entre las distintas Administraciones Públicas competentes en la materia y a los efectos de garantizar la uniformidad en los criterios de aplicación de los baremos en todo el territorio del Estado. También se integrará en esta Comisión Estatal una persona representante de la asociación de utilidad pública más representativa en el ámbito estatal de los diferentes tipos de discapacidad.

Artículo 5. Competencias: titularidad y ejercicio.

1. Corresponderá a los órganos competentes de las comunidades autónomas o, en el caso de las ciudades de Ceuta y Melilla, al Instituto de Mayores y Servicios Sociales (en adelante, Imserso):

a) El reconocimiento y revisión de grado de discapacidad.

b) El reconocimiento de la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida diaria, así como de la dificultad para utilizar transportes públicos colectivos, a efectos de las prestaciones, servicios o beneficios públicos establecidos.

c) Aquellas otras funciones relativas a la evaluación y orientación de situaciones de discapacidad atribuidas o que puedan atribuirse por la legislación, tanto estatal como autonómica.

2. Dichas competencias, así como la gestión de los expedientes de evaluación y reconocimiento de grado de discapacidad, se ejercerán con arreglo a los principios generales y disposiciones de común aplicación contenidos en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, con las especialidades que se establecen en este real decreto y sus normas de desarrollo.

3. De conformidad con lo previsto en el artículo 71.2 de la citada ley, en el despacho de los expedientes se guardará el orden riguroso de incoación en asuntos de homogénea naturaleza, salvo que por la persona titular de la unidad administrativa se acuerde motivadamente lo contrario, entre otros supuestos cuando concurran razones humanitarias, de especial necesidad social o circunstancias basadas en la severidad de las consecuencias de la deficiencia, debiendo dejar constancia de las mismas.

Artículo 6. Competencia territorial.

El ejercicio de las funciones señaladas en el artículo anterior corresponderá al órgano competente de la comunidad autónoma en cuyo ámbito territorial figure empadronada y tenga la residencia efectiva la persona interesada y, al Imserso en las ciudades de Ceuta y de Melilla.

Si la persona interesada con nacionalidad española residiese fuera del territorio español, la competencia para el ejercicio de las funciones relacionadas en el artículo anterior, corresponderá a la Administración competente a cuyo ámbito territorial pertenezca el último domicilio en el que la persona interesada figurase empadronada en el territorio español.

Artículo 7. Equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad.

1. Los dictámenes correspondientes para el reconocimiento de grado de discapacidad serán emitidos por equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad, que son los órganos técnicos competentes de las comunidades autónomas y los equipos de valoración y orientación del Imserso en su ámbito competencial.

Los equipos multiprofesionales deberán contar en su composición, en todo caso, con profesionales del área sanitaria y con profesionales del área social, con titulación mínima de grado universitario o equivalente.

2. Serán funciones de los equipos multiprofesionales:

a) Efectuar la valoración de las situaciones de discapacidad y la calificación de su grado, así como, en su caso, la revisión por intensificación o atenuación o error material o de hecho.

b) Determinar la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida diaria.

c) Determinar si existen dificultades de movilidad.

d) Proponer si el grado de discapacidad es permanente o tiene que ser revisado y el plazo a partir del cual se podrá instar la revisión del grado de discapacidad.

e) Aquellas otras funciones que, legal o reglamentariamente, sean atribuidas por la normativa reguladora.

3. El régimen de funcionamiento de los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad será el establecido en la sección 3.ª del capítulo II del título preliminar de la Ley 40/2015 de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.

La composición, organización y funciones de los equipos de valoración y orientación dependientes del Imserso, así como el procedimiento para la valoración del grado de discapacidad dentro del ámbito de la Administración General del Estado serán desarrolladas por orden del Ministerio competente en la materia.

La composición, organización y funciones de los órganos técnicos competentes de las comunidades autónomas, así como el procedimiento para la valoración del grado de discapacidad dentro de su ámbito competencial serán desarrolladas normativamente por las respectivas Administraciones territoriales.

4. La aplicación del baremo establecido conforme a lo dispuesto en el artículo 27.2 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, para la determinación de la necesidad de concurso de otra persona, se llevará a cabo por los órganos técnicos que determinen las comunidades autónomas y el Imserso en su ámbito competencial.

Respecto a las personas valoradoras que apliquen el baremo, a los efectos previstos en el párrafo anterior, en relación a los conocimientos y formación básica a requerirles como cualificación profesional en dicha función, serán de aplicación los criterios adoptados por Acuerdo del Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 28.5 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre.

Artículo 8. Evaluación y calificación del grado de discapacidad.

1. La evaluación de las situaciones de discapacidad y la calificación de su grado se efectuará previo examen de la persona interesada, por los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad a que se refiere el artículo 7.

2. El proceso de evaluación se realizará en condiciones de accesibilidad universal, incluidos los ajustes razonables para que las personas solicitantes puedan interactuar con el equipo multiprofesional de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad. La persona solicitante podrá estar acompañada por una persona de su confianza durante el proceso.

3. Cuando las especiales circunstancias de las personas interesadas así lo aconsejen, el órgano competente para resolver, de oficio o a instancia de la persona interesada, podrá acordar que el equipo multiprofesional realice la valoración por medios no presenciales o telemáticos, quedando garantizada en todo caso la accesibilidad universal y considerando los factores contextuales y ambientales en el entorno habitual de residencia de la persona conforme al anexo VI.

En el seno de la Comisión Estatal de Coordinación y Seguimiento de la Valoración del Grado de Discapacidad se elaborará y revisará la relación de circunstancias especiales que puedan dar lugar a la aplicación de lo contenido en el párrafo anterior.

4. A propuesta del equipo multiprofesional se podrá acordar, por el órgano competente para resolver, requerir la cooperación de las organizaciones sociales de la discapacidad, al objeto de informar, auxiliar, asistir o aportar conocimiento experto en todas las cuestiones relacionadas con la valoración de la discapacidad.

5. Los menores y las personas con medidas de apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica tendrán derecho a ser informados, oídos y escuchados sin discriminación por razón de la edad o discapacidad. Los menores con discapacidad ejercerán sus derechos en igualdad de condiciones con los demás menores, recibiendo la asistencia apropiada con arreglo a su discapacidad y edad.

6. El equipo multiprofesional emitirá un dictamen propuesta, que deberá contener como mínimo:

a) El grado de discapacidad.

b) Las puntuaciones obtenidas con la aplicación de los distintos baremos contenidos en los anexos de este real decreto.

c) Los códigos de diagnóstico, deficiencia, limitaciones en la actividad, restricciones en la participación, barreras ambientales, y cualesquiera otros que puedan establecerse.

d) Las puntuaciones de los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona, en su caso.

e) La existencia de dificultades de movilidad para utilizar transportes públicos colectivos, en su caso.

Artículo 9. Resolución.

1. La Administración competente deberá dictar resolución expresa, a la vista del dictamen propuesta, sobre el reconocimiento de grado de discapacidad, así como sobre la puntuación obtenida en los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona o dificultades de movilidad, si procede.

Dicha resolución se dictará y notificará en el plazo máximo de seis meses a contar desde la fecha de presentación de la solicitud.

Asimismo, se notificará junto con la resolución el dictamen propuesta.

2. El reconocimiento de grado de discapacidad se entenderá producido desde la fecha de solicitud y tendrá validez en todo el territorio del Estado.

3. En la resolución deberá figurar necesariamente la fecha en que puede tener lugar la revisión, de acuerdo con lo que se establece en el artículo 12.

Artículo 10. Tramitación de urgencia.

1. La Administración competente podrá acordar la tramitación urgente del procedimiento de reconocimiento de grado de discapacidad, de oficio o a instancia de la persona interesada, con o sin medidas de apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica, cuando concurran razones de interés público que así lo aconsejen, entre otras las relacionadas con la salud, la violencia de género, la esperanza de vida u otras de índole humanitaria.

2. La tramitación por vía de urgencia implicará que los plazos establecidos para la realización de los trámites del procedimiento reducirán a la mitad su duración.

Artículo 11. Tarjeta acreditativa del grado de discapacidad.

1. La Administración competente emitirá la tarjeta acreditativa del grado de discapacidad que será válida en todo el territorio del Estado. A los efectos anteriores, el grado de discapacidad deberá haberse reconocido de conformidad con lo previsto en este real decreto.

2. Dicha tarjeta tendrá un formato común y contendrá los siguientes datos mínimos:

a) Datos identificativos.

b) Grado de discapacidad.

c) Periodo de vigencia.

d) Dificultades de movilidad, en su caso.

e) Necesidad de tercera persona, en su caso.

f) Medidas de seguridad y confidencialidad.

En el seno de la Comisión Estatal de Coordinación y Seguimiento de la Valoración del Grado de Discapacidad se determinará el formato común para la citada tarjeta.

3. Las Administraciones Públicas emisoras de la tarjeta acreditativa del grado de discapacidad garantizarán la accesibilidad universal del soporte o formato de la misma.

Artículo 12. Revisión del grado de discapacidad.

1. El grado de discapacidad será objeto de revisión siempre que se prevea una modificación de las circunstancias que dieron lugar a su reconocimiento, y en todo caso, en la fecha de revisión prevista en el artículo 9.3.

2. El grado de discapacidad será revisable:

a) De oficio por las Administraciones competentes, por alguna de las siguientes causas:

1.º En la fecha de revisión prevista en la resolución de reconocimiento de grado de discapacidad

2.º Cuando sean conocedoras de circunstancias que puedan dar lugar a una modificación del grado de discapacidad.

3.º Cuando se constate la omisión o inexactitud en las informaciones de las personas usuarias.

b) A instancia de la persona interesada, con o sin medidas de apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica:

1.º Cuando hubieran transcurrido al menos dos años desde la fecha de la resolución.

2.º Excepcionalmente, este plazo puede reducirse, cuando se acredite documentalmente que se han producido cambios sustanciales en las circunstancias que motivaron el reconocimiento del grado de discapacidad o un error cuya corrección implique un cambio en el grado reconocido.

3.º Asimismo, la persona interesada podrá instar la incoación del procedimiento de revisión a partir de la fecha prevista a tal efecto en la resolución de reconocimiento del grado de discapacidad, aunque esta sea anterior al referido plazo de dos años, para el caso de que la Administración competente no haya procedido a la iniciación de oficio.

3. Los errores materiales, de hecho o aritméticos existentes podrán, asimismo, rectificarse en cualquier momento, de oficio o a instancia de parte.

4. Cuando la Administración competente no haya revisado el grado de discapacidad en plazo, por causas ajenas a la persona interesada, se mantendrá el grado de discapacidad hasta que haya una nueva resolución.

Artículo 13. Reclamaciones previas.

Contra las resoluciones de reconocimiento de grado de discapacidad y de revisión del grado de discapacidad que se dicten por la Administración competente, las personas interesadas, con o sin medidas de apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica, podrán interponer reclamación previa a la vía jurisdiccional social, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

Artículo 14. Sistema de información.

A los efectos de comprobar que la evaluación del grado de discapacidad sea uniforme en todo el territorio del Estado, se crea un Sistema de intercambio de información entre el Imserso y las Comunidades Autónomas. Dicho Sistema contendrá la información que se determine por el Imserso.

El Sistema dispondrá de datos con fines estadísticos, con la previa anonimización de los mismos y garantizando las medidas adecuadas y específicas para proteger los intereses y derechos fundamentales de la persona interesada.

Con la finalidad anterior, las Comunidades Autónomas remitirán al Imserso la información requerida y deberán cooperar en la recopilación, ordenación, tratamiento, publicación, actualización y transparencia de los datos de valoración del grado de discapacidad, a incorporar en el Sistema con enfoque de género.

Artículo 15. Confidencialidad y protección de datos.

1. Las Administraciones competentes darán cumplimiento a las previsiones contenidas en el Reglamento (UE) 2016/679, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (RGPD), así como en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales.

2. No serán objeto de tratamiento datos de carácter personal diferentes a los contemplados en este real decreto y no podrán utilizarse para una finalidad distinta del reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad. Asimismo, se realizará una evaluación de impacto en la protección datos a fin de adoptar medidas técnicas y organizativas reforzadas para garantizar los derechos y libertades de las personas afectadas, incluidas las que garanticen la integridad, confidencialidad y disponibilidad de los datos personales. Dichas medidas deberán en todo caso garantizar la trazabilidad de los accesos y comunicaciones de los datos.

Disposición adicional primera. Certificación del tipo de discapacidad.

1. A instancia de la persona interesada, con o sin medidas de apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica, se certificará por la Administración competente el tipo o los tipos de deficiencia o deficiencias que determinan el grado de discapacidad reconocida, conforme a la información que conste en el expediente, a los efectos que requiera la acreditación para la que se solicita.

2. La Administración competente emitirá el certificado a que se refiere el apartado anterior en el plazo máximo de quince días naturales siguientes al de la presentación de la solicitud.

Disposición adicional segunda. Determinación de las especiales circunstancias para la valoración del grado de discapacidad por medios no presenciales o telemáticos.

En el plazo máximo de seis meses a contar desde el día siguiente a la publicación de este real decreto en el «Boletín Oficial del Estado, la Comisión Estatal de Coordinación y Seguimiento de la Valoración del Grado de Discapacidad elaborará la relación de circunstancias especiales que puedan dar lugar a la valoración del grado de discapacidad por medios no presenciales o telemáticos

Disposición adicional tercera. Actualización de la información sobre discapacidad en el sistema Tarjeta Social Digital.

En cumplimiento de lo previsto en la disposición adicional centésima cuadragésima primera de la Ley 6/2018, de 3 de julio, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2018, las Administraciones Públicas, entidades y organismos con competencias en materia de evaluación y calificación del grado de discapacidad, transmitirán por vía electrónica a Tarjeta Social Digital, con periodicidad mensual, la información sobre las resoluciones emitidas para el reconocimiento y/o variación del grado de discapacidad con indicación expresa del tipo de discapacidad, su carácter temporal o permanente, así como su incidencia en la limitación de la movilidad y necesidad de asistencia de tercera persona.

Disposición adicional cuarta. Formación de los equipos multiprofesionales de calificación y reconocimiento del grado de discapacidad.

El Imserso, en colaboración con las comunidades autónomas, pondrá a disposición de los equipos de evaluación un programa de formación específico en relación con los baremos que se contienen en este real decreto.

Disposición adicional quinta. Evaluación de resultados.

Transcurrido el primer año de aplicación del baremo establecido en este real decreto, el Imserso en colaboración con las comunidades autónomas y previa consulta al Consejo Nacional de la Discapacidad, realizará una evaluación de los resultados obtenidos en la aplicación del mismo y propondrá las modificaciones que, en su caso, estime procedentes.

Disposición transitoria primera. Exención de nuevo reconocimiento para las personas que tengan reconocido un grado de discapacidad igual o superior al treinta y tres por ciento.

Quienes, con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto, tuvieran reconocido un grado de discapacidad igual o superior al treinta y tres por ciento con arreglo al procedimiento establecido en el Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, o en el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, no precisarán de un nuevo reconocimiento. Cuando se realice la revisión de dichas valoraciones, de oficio o a instancia de parte, se aplicará lo previsto en este real decreto.

Disposición transitoria segunda. Tramitación de procedimientos iniciados con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto.

En todos aquellos procedimientos iniciados con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto, en los que no se haya llevado a cabo la valoración del grado de discapacidad, se aplicarán las normas contenidas en este real decreto.

Disposición derogatoria única. Derogación normativa.

Quedan derogadas cuantas normas de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este real decreto.

En particular, queda expresamente derogado el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, y la Orden de 2 de noviembre de 2000, por la que se determina la composición, organización y funciones de los Equipos de Valoración y Orientación dependientes del Instituto de Mayores y Servicios Sociales y se desarrolla el procedimiento de actuación para la valoración del grado de discapacidad dentro del ámbito de la Administración General del Estado.

Disposición final primera. Título competencial.

Este real decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artículo 149.1.17. ª de la Constitución Española, que atribuye al Estado la competencia exclusiva en materia de legislación básica de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las comunidades autónomas.

Disposición final segunda. Facultades de desarrollo.

Se habilita a la persona titular del Ministerio competente en la materia para acordar la incorporación de modificaciones a los baremos que figuran como anexos I, II, III, IV, V y VI de este real decreto, así como para dictar las disposiciones que sean necesarias para la ejecución y desarrollo del mismo.

Disposición final tercera. Entrada en vigor.

El presente real decreto entrará en vigor a los seis meses de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».

Dado en el Consulado General de España en Fráncfort, el 18 de octubre de 2022.

FELIPE R.

La Ministra de Derechos Sociales y Agenda 2030,

IONE BELARRA URTEAGA

Anexo I. Normas Generales.

Anexo II. Resumen básico de los componentes del baremo. Primer nivel.

Anexo III. Baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales / Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

Anexo IV. Baremo de evaluación de las capacidades / Limitaciones en la Actividad (BLA).

Anexo V. Baremo de evaluación del desempeño / Restricciones en la Participación (BRP).

Anexo VI. Baremo de evaluación de los Factores Contextuales / Barreras Ambientales (BFCA).

ANEXO I

Normas generales

Procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad adaptado a la CIF-OMS/2001

Contenido:

0.1 Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

0.2 Directrices éticas para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

0.3 Baremos que conforman la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

0.3.1 Anexo III: Baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales. «Deficiencia global de la persona» (BDGP).

0.3.2 Anexo IV: «Baremo de evaluación de las capacidades / limitaciones en la actividad» (BLA).

0.3.3 Anexo V: Baremo de evaluación del desempeño. «Restricciones en la participación» (BRP).

0.3.4 Anexo VI: Baremo de evaluación de los «Factores contextuales / barreras ambientales» (BFCA).

0.4 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad: Clases de discapacidad.

0.4.1 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad.

0.4.2 Clases de discapacidad.

0.5 Metodología general y criterios de inclusión de los porcentajes de gravedad del problema de funcionamiento evaluados en las clases de discapacidad.

0.5.1 Coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad.

0.5.2 No coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad

0.5.3 Situaciones en las que se puede tomar el baremo de evaluación de las limitaciones en la actividad (BLA) como criterio principal (CP) de inclusión de clase de discapacidad, en lugar del baremo de evaluación de la deficiencia global de la persona (BDGP).

0.5.4 Modificador especial de grado y clase de discapacidad en situaciones de «limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado».

0.5.5 Casos particulares (condiciones de salud especial, provisionalidad, edad...).

0.5.6 Criterios de validez del «Baremo de evaluación de las restricciones en la participación» (BRP-QD).

0.6 Determinación del problema de funcionamiento de la persona o «grado de discapacidad».

0.6.1 Asignación inicial de grado del «problema de funcionamiento de la persona» dentro de las clases de discapacidad por «criterio principal» (CP). Valor de intervalo de grado (VIG) y valor inicial de ajuste (VIA).

0.6.2 Modificación del valor inicial de ajuste (VIA) de grado de discapacidad

0.6.3 Ajuste por la repercusión objetivada en el baremo de limitación grave y total en el dominio de actividades de autocuidado (clases 3 y 4): ajuste de la discapacidad en grados de discapacidad iguales o superiores a 75%.

0.6.4 Niveles de simplificación / profundización del baremo.

0.6.5 Criterios específicos de evaluación en la infancia y la adolescencia.

0.6.6 Ajuste por las barreras objetivadas en el entorno.

0.6.7 Grado final de discapacidad de la persona (GFD).

0.7 Perfil global de funcionamiento y discapacidad.

0.1 Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

Tienen como referente el modelo biopsicosocial propuesto por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS-2001), que describe y evalúa el funcionamiento y la discapacidad sobre la base de los siguientes componentes:

1. Funciones y Estructuras corporales: Son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo las funciones mentales) y las partes anatómicas o estructurales del cuerpo, respectivamente. Ambas susceptibles de sufrir una pérdida o una desviación significativa respecto a la norma estadística para los seres humanos, refiriéndose a estas como «Deficiencias».

2. Actividad: Es la realización de una tarea o acción por una persona. Representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento.

3. Capacidad: Describe la aptitud de un individuo para realizar una tarea o acción. Indica el máximo nivel probable de funcionamiento que una persona puede alcanzar en un dominio, en un momento dado y un entorno normalizado.

4. Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que puede experimentar una persona para realizar actividades en un entorno normalizado.

5. Desempeño: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno real en el que vive.

6. Participación: es la implicación de la persona en una situación vital. Los problemas que experimenta una persona para realizar actividades e implicarse en situaciones vitales son las «Restricciones en la Participación».

7. Demora: Define, en la infancia y juventud, los aspectos negativos de las Funciones Corporales, las Estructuras Corporales, la Limitación en la Actividad y la Restricción en la Participación, para reflejar el hecho de que un problema en cualquiera de estos ámbitos también puede reflejar un retraso en el desarrollo.

A su vez estos componentes interactúan con los factores ambientales y personales, que constituyen el «contexto» de la vida de un individuo, y determinan el nivel y extensión de su funcionamiento.

Según la CIF la «discapacidad» incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción de un individuo (con una «condición de salud») y sus factores contextuales (factores ambientales y personales).

La «deficiencia» es una anomalía o pérdida de una estructura corporal o de una función fisiológica. Las funciones fisiológicas incluyen las funciones mentales. Con el término «anormalidad» se hace referencia estrictamente a la normalidad estadística establecida para los seres humanos y solo debe usarse en ese sentido.

La «limitación en la actividad» abarca desde una desviación leve hasta una grave, en términos de cantidad o calidad, en la capacidad o aptitud para la realización de la actividad comparándola con la manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizaría una persona sin esa condición de salud en un medio normalizado.

La «restricción en la participación» viene determinada por la comparación de la participación (desempeño en la realización de una actividad en su entorno real) de la persona con una condición de salud, con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad.

Operativamente por «discapacidad» se entiende a la resultante de la interacción entre la evaluación de las deficiencias de las funciones y estructuras corporales, las limitaciones para realizar actividades y las restricciones en la participación social como consecuencia de las barreras del contexto, que se obtiene siguiendo la metodología propuesta en el procedimiento que se reglamenta, mediante la graduación de las «deficiencias» y las «limitaciones en la actividad» evaluadas conforme a los criterios de los baremos del anexo III y IV, y la restricción en la participación social una vez evaluados el desempeño en su contexto real y los «factores contextuales ambientales» conforme a los criterios expuestos en los baremos del anexo V y VI.

La evaluación final de la discapacidad responde a una múltiple evaluación inicial de los problemas por cuatro constructos diferenciados:

1. La deficiencia (pérdida de una estructura o función corporal).

2. La limitación (capacidad o aptitud teórica para realizar una actividad).

3. El desempeño (realización real de una actividad en su entorno).

4. Los factores contextuales ambientales.

Cada uno siguiendo el sistema de graduación de los problemas en los cinco niveles de gravedad propuestos por la CIF.

Cada constructo cuantificado conforme a su escala genérica mantiene la característica de ser finalista en su dimensión particular, conformando cuatro baremos independientes, que finalmente confluyen en una dimensión global del problema: la «discapacidad».

La metodología seguida dará lugar a la formación de una red de problemas compartidos en los cuatro constructos, que se interrelacionan e interactúan bidireccionalmente entre sí, mediante varias escalas y jerarquías.

La interacción principal viene determinada por la relación jerárquica entre los cuatro constructos diferenciados, constituyendo alguno de ellos, según se verá más adelante, el Criterio Principal (CP) de evaluación y el resto los Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).

La dimensión global del problema de funcionamiento de la persona quedará finalmente representada por un «Grado final de discapacidad de la persona» y por un «Perfil global de funcionamiento y discapacidad».

0.2 Directrices éticas para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

La evaluación del funcionamiento y la discapacidad de las personas con una «condición de salud» tendrá como referente el modelo centrado en las personas y se realizará en consonancia con las directrices éticas para el uso de la CIF, propuestas por la OMS.

0.3 Baremos que conforman la evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

0.3.1 Anexo III: Baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales / «Deficiencia Global de la Persona» (BDGP).

Fija las pautas para la evaluación estandarizada de las deficiencias permanentes en las distintas funciones y estructuras corporales, asociadas a las limitaciones en la capacidad para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD).

0.3.2 Anexo IV: «Baremo de Evaluación de las Capacidades / Limitaciones en la Actividad» (BLA).

Establece criterios para la evaluación de los problemas de capacidad para realizar las AVD1 tanto en lo que respecta a la gravedad del problema en cada actividad, el número de ellas afectadas y el tipo. Parte del mismo constituye un Baremo específico de evaluación del problema de «Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado» (BLGTAA). Y otra parte conforma el denominado Baremo de evaluación de las «Limitaciones en las actividades de movilidad» (BLAM), «Movilidad reducida».

0.3.3 Anexo V: Baremo de Evaluación del Desempeño / «Restricciones en la Participación» (BRP).

En estrecha relación tanto con el BLA como con el BFCA, sirve de «puente» entre ambos y establece criterios para la evaluación del desempeño para la realización de actividades en el contexto real de la persona en el último mes, pudiendo ampliarse este plazo a seis meses en las situaciones que así considere el técnico evaluador, tomando en consideración la influencia de los factores contextuales ambientales. Se basa en la información aportada por la persona en el «Cuestionario de desempeño» (QD), que se describe en el mismo.

0.3.4 Anexo VI: Baremo de Evaluación de los «Factores Contextuales / Barreras Ambientales» (BFCA).

Se evalúan aquellos factores del entorno de la persona que, cuando están presentes o ausentes, interfieren en su funcionamiento. Factores contextuales ambientales identificados por la CIF, que pueden actuar como barrera, incrementando la discapacidad y restringiendo su participación plena en la sociedad.

0.4 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad: Clases de discapacidad.

0.4.1 Graduación del funcionamiento y de la discapacidad.

Tabla 0.1 Niveles de gravedad de la escala genérica de cuantificación de los problemas (CIF)

0.4.2 Clases de discapacidad.

El núcleo central de las relaciones jerárquicas, dentro de la metodología propuesta, está conformado por las denominadas «Clases de discapacidad».

Clases de discapacidad

0.5 Metodología general y criterios de inclusión de los porcentajes de gravedad del problema de funcionamiento evaluados en las clases de discapacidad.

0.5.1 Coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad.

Habitualmente una clase de discapacidad supone la coincidencia de los grados evaluados, tanto de la deficiencia como de la limitación para realizar actividades y la restricción en la participación, dentro de los porcentajes de gravedad del problema propuesto por la CIF para cada nivel de gravedad según la siguiente tabla:

Tabla 0.2 Porcentajes de gravedad del problema de funcionamiento de la persona que se incluyen en las clases de discapacidad según la gravedad de la deficiencia, de la limitación para realizar actividades y de la restricción en la participación

A su vez cada clase de discapacidad se dividirá, como veremos más adelante, en cinco «intervalos de grado de discapacidad» (tabla 0.3).

0.5.2 No coincidencia de los constructos evaluados en la misma clase de discapacidad.

Para las situaciones en que no se da la coincidencia de clase e intervalo de grado recogida en la tabla anterior, se establecen las siguientes pautas de inclusión y ajuste de grado:

0.5.2.1 «Criterio principal» (CP) de inclusión de clase.

Es aquel que determina la inclusión en una de las clases de discapacidad. Con carácter general, se considerará Criterio Principal el resultado de la evaluación de la deficiencia global de la persona por ser el más objetivo, fiable y permanente.

El criterio principal (CP) asigna la clase de discapacidad y determina el «Valor del intervalo de grado de discapacidad» (VIG) dentro de la clase de discapacidad en la que resulte comprendido el grado de deficiencia que alcance su evaluación con el «Baremo de evaluación de la deficiencia global de la persona» (BDGP). Sobre dicho valor se establece el grado o punto de partida, al que se denominará «Valor inicial de ajuste» (VIA) y que ajusta el grado que se va a determinar en el proceso de evaluación, tal y como se expondrá más adelante en el apartado de «Determinación del grado de discapacidad», mediante una relación jerárquica con el resto de constructos descritos para la evaluación de la discapacidad, que funcionarán como «Criterios secundarios de ajuste de grado» (CSA) o «Factores modificadores» (FM)

0.5.2.2 Criterios secundarios de ajuste (CSA) de arado.

Se consideran criterios secundarios habituales de ajuste de grado o factores modificadores, los siguientes:

1.º La «Limitación» conforme a la puntuación obtenida en el BLA, que podrá modificar el valor inicial de ajuste al alza o a la baja.

2.º El «Desempeño» conforme al valor obtenido en el baremo de restricción en la participación (BRP-QD) que podrá modificar el valor inicial de ajuste al alta o a la baja.

3.º Finalmente los «Factores contextuales», conforme el valor obtenido en el baremo correspondiente, que podrá modificar el valor inicial de ajuste sólo al alza, y dentro de los valores de los intervalos de la clase que ha signado el criterio principal (CP).

0.5.3 situaciones en las que se puede tomar el Baremo de Evaluación de las Limitaciones en la Actividad (BLA) como Criterio Principal (CP) de inclusión de clase de discapacidad, en lugar del Baremo de Evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

0.5.3.1 Plurideficiencias.

En plurideficiencias, como puede ocurrir en pluripatologías, por edad o ciertas condiciones de salud, en la que la deficiencia global de la persona (BDGP) sea consecuencia de más de tres combinaciones y se considere que el BLA representa mejor la clase de discapacidad, siempre que las diferentes pluripatologías que presenta la persona tengan la suficiente entidad patológica a criterio del evaluador.

0.5.3.2 Deficiencias leves sin limitación.

En aquellos casos con evaluación de la deficiencia global de la persona leve (5-24%), por combinación de valores pequeños (de 0 a 4%) y en las cuales la evaluación de la limitación en las actividades, sea insignificante (0-4%).

0.5.3.3 Deficiencias insignificantes con limitación leve.

En los casos de deficiencias insignificantes (0-4%) con limitación leve (5-24%), detectada en el baremo de limitaciones en la actividad (BLA).

0.5.4 Modificador especial de grado y clase de discapacidad en situaciones de «Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado».

Conforme a la puntuación obtenida en el BLGTAA, podrá utilizarse esta como criterio definitorio de clase, tal y como se explica a continuación.

0.5.4.1 Puntuaciones del BLGTAA superiores a 25:

Cuando se obtenga una puntuación superior al 25% en el baremo de limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado (BLGTAA).

0.5.4.2 Puntuaciones de deficiencia global de la persona superiores a 75%:

En valores de deficiencia global de la persona superiores a 75%, ya que, a partir de este grado, independientemente de cual sea la puntuación asignada por el BDGP o por el resultado de la combinación de varias deficiencias, deberá de quedar siempre objetivado un nivel de «limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado» superior a 25% en el BLGTAA.

0.5.4.3 Clase 4 de discapacidad:

Habida cuenta que la obtención de más de 95% en el baremo de deficiencia global de la persona (BDGP) es realmente excepcional, el criterio principal de inclusión en la clase 4 de discapacidad será la imposibilidad para realizar casi todas las actividades de autocuidado, con puntuación en el BLGTAA superior a 75%.

0.5.5 Casos particulares (condiciones de salud especial, provisionalidad, edad...).

En aquellos casos, no incluidos en alguna de las situaciones señaladas en los puntos anteriores, en los que por causas motivadas, el evaluador considere que la inclusión en las clases de discapacidad basada en la evaluación de la deficiencia, no representa la situación real a evaluar, este podrá decidir, justificándolo en el informe final de la evaluación, cuál de los otros constructos: «limitaciones en la actividad» según la puntuación obtenida en el BLA; o «limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado» según la puntuación obtenida en el BLGTAA, es el que ha llevado a la inclusión en la clase de gravedad de discapacidad.

0.5.6 Criterios de validez del «Baremo de Evaluación de las Restricciones en la Participación» (BRP-QD).

0.5.6.1 El constructo «desempeño», según la puntuación obtenida, el baremo de restricciones en la participación (BRP-QD) en ningún caso podrá utilizarse como criterio principal. Los datos de este baremo, en ocasiones, serán de difícil verificación, y pueden estar condicionados por diversos factores ajenos al objetivo de la evaluación de la discapacidad en su implementación, por lo que su utilización como criterio modificador de grado quedará sujeto a su fiabilidad y a la no existencia de contradicciones en relación a los demás criterios evaluativos.

0.5.6.2 Se considerará que existe esta contradicción cuando en el acto de la entrevista y exploración de la persona a evaluar se aprecie una clara incoherencia en las actividades exploradas (marcha, vestirse, interacciones personales etc.) y lo referido por el evaluado en el BRP-QD.

0.5.6.3 También se considerará contradictorio si la puntuación es superior a dos «intervalos de gravedad» en relación con la evaluación de la «capacidad» que resulte del BLA.

0.6 Determinación del problema de funcionamiento de la persona o «Grado de discapacidad».

Partiendo de la «clase de discapacidad» y del «valor del intervalo de grado» (VIG) asignado, según la metodología expuesta, por el «criterio principal» (CP), por defecto la deficiencia, y manteniendo los criterios de relación jerárquica entre constructos descrita en la «metodología general y criterios de inclusión en la clase de discapacidad», el «Grado de discapacidad» se determina como sigue:

0.6.1 Asignación inicial de grado del «Problema de funcionamiento de la persona» dentro de la clase de discapacidad por «Criterio Principal» (CP), Valor de Intervalo de Grado (VIG) y Valor Inicial de Ajuste (VIA).

El grado inicial se asigna a partir de la inclusión en una de las clases de discapacidad que a su vez están subdivididas en cinco «valores fijos»: A, B, C, D, y E, (valores de intervalo de grado de discapacidad (VIG) (en rojo en la tabla 0.3). Cada uno de dichos valores representa, en orden creciente, a unos porcentajes del problema de funcionamiento de la persona, entre un mínimo y un máximo (en negro en la tabla 0.3) que se corresponden con los tramos de puntuación asignados a cada uno de los cinco intervalos de cada clase. Cualquier puntuación comprendida entre estos tramos de puntuación queda representada por un solo valor el denominado «valor de intervalo de grado de discapacidad (VIG) (en negrita en la tabla 0.3), según se explicita, como modelo genérico en la siguiente tabla:

Tabla 0.3 Plantilla de evaluación del problema de funcionamiento de la persona dentro de las clases de discapacidad. Tramos de puntuación de los «valores de intervalo de grado de discapacidad» de las clases de gravedad de discapacidad

Siguiendo los criterios de inclusión de clase explicados anteriormente y en consonancia con el porcentaje de deficiencia obtenido, en el baremo de deficiencia global de la persona (BDGP), nos situamos, en el «valor de intervalo de grado de discapacidad» (VIG) (valor A, B, C, D, E, que a su vez se corresponden con los valores numéricos 1,2,3,4,5 de la clase de gravedad de discapacidad correspondiente, conforme a la «Plantilla de evaluación del problema de funcionamiento de la persona dentro de las clases de discapacidad (tabla 0.3). Y este es el punto de partida del «valor inicial de ajuste» (VIA) en la evaluación del grado discapacidad que podrá ser modificado al alza o a la baja, dentro de la misma clase, por los valores de ajuste de los criterios secundarios.

0.6.2 modificación del Valor Inicial de Ajuste (VIA) de grado de discapacidad.

Criterios secundarios de ajuste (CSA). Grado de discapacidad ajustado (GDA). Modificadores de grado (MG).

A los modificadores de grado descritos anteriormente (Limitación, Limitación Grave y Total, y Desempeño, y Factores Contextuales Ambientales*), les corresponderá asimismo un determinado «Valor de Intervalo de grado de discapacidad» (VIG) en consonancia con las puntuaciones obtenidas en los correspondientes baremos de «limitaciones en la actividad» (VIG-BLA); «limitación grave y total para realizar las AA.AA». (VIG-BLGTAA); «restricciones en la participación» (VIG-BRP-QD); que podrán modificar el grado inicial de discapacidad al alta o a la baja para obtener el denominado: «grado de discapacidad ajustado» (GDA), siguiendo metodología que se exponen a continuación:

* La puntuación del Baremo de Factores Contextuales Ambientales (BFCA) como modificador de grado tendrá unas características propias)

0.6.2.1 Ajuste de grado por la repercusión objetivada en la capacidad y el desempeño para realizar actividades:

0.6.2.1.1 Criterio general de elección de los criterios secundarios modificadores de grado en el ajuste de grado.

Como norma general, cuando se utilice como «Criterio Principal» el grado de «deficiencia global de la persona» (BDGP) para la obtención de la «clase de problema de funcionamiento de la persona / clase de discapacidad», el modificador de grado («Criterio Secundario») será la puntuación obtenida en el baremo de limitaciones en la actividad "(BLA). Así mismo, y de cumplir criterios de validez, podrá utilizarse como modificador de grado el resultado en el baremo de restricciones en la participación / desempeño "(BRP-QD) («criterio secundario»).

0.6.2.1.2 Ajuste neto de grado.

Cuando la clase del criterio principal y la de los criterios secundarios sea la misma, los cinco «valores de intervalo de grado de discapacidad» (VIG): A, B, C, D y E, descritos en la tabla 0.3, podrán coincidir o no. En este último caso se realizará el siguiente «ajuste neto de grado»:

El porcentaje de deficiencia global obtenido (puntuación en el BDGP) nos situará en el «valor inicial de ajuste» VIA (BDGP) dentro del intervalo de grado (A, B, C, D, E) de la clase de discapacidad que corresponda.

Los «valores de intervalo de grado de discapacidad» (VIG) obtenidos como resultado de la evaluación del «baremo de limitaciones en la actividad» (VIG-BLA) y, si se ha realizado y cumple criterios de validez, el del «baremo de restricciones en la participación» (VIG-BRP), nos servirán para realizar el «ajuste neto».

El «ajuste neto de grado» se obtiene modificando el «valor inicial de ajuste» (VIA), con los valores de intervalo de grado de discapacidad (VIG) de los «criterios secundarios», al alta o a la baja, desde el nivel de intervalo de grado (A, B, C, D, E) ‒en el que esté situado en la clase de discapacidad, representado en el punto 0 según la tabla siguiente:

Tabla 0.4 Aplicación del ajuste de intervalo de grado dentro de la clase de discapacidad

Se seguirán los siguientes pasos:

Paso 1: Identificar en tabla 0.3 el intervalo de grado de la clase de discapacidad que corresponde al VIA (BDGP).

Paso 2: Identificar en tabla 0.3 el intervalo de grado de la clase de discapacidad que corresponde al VIG (BLA) y al VIG (BRP).

Paso 3: Calculo del: «valor de intervalo de grado modificador de grado» dentro de ajuste neto de grado VIG (BLA/BRP): Nos podemos encontrar con las dos siguientes situaciones de ajuste neto de grado:

‒ Que los valores de los intervalos de grado de discapacidad sean tanto en el BLA como en el BRP-QD el mismo. En este caso, será este valor de intervalo de grado, el que se considere como de. «valor de intervalo de grado modificador de grado» dentro de ajuste neto de grado VIG (BLA/BRP)

‒ En caso de existir dos valores de intervalo de grado de discapacidad válida entre el BLA y el BRP-QD no coincidentes, se empleará la fórmula siguiente, para el cálculo del «valor de intervalo de grado modificador de grado» dentro de ajuste neto de grado VIG (BLA/BRP):

VIG (BLA/BRP) = VIG (BLA) + VIG (BRP-QD) / 2

En dicha fórmula se emplearán los valores 1, 2, 3, 4, 5 en representación de los valores de los intervalos de grado de discapacidad A, B, C, D, E respectivamente. El resultado con decimales se redondea al número entero superior.

Paso 4: Finalmente para el cálculo del «ajuste neto de grado» se empleará la fórmula:

Ajuste neto de grado = VIG (BLA/BRP) - VIA (BDGP)

0.6.2.1.3 Consideraciones sobre el ajuste neto de grado.

a) El ajuste secundario no podrá modificar el «valor inicial de ajuste» VIA (BDGP) en +/‒ 2 intervalos de grado de discapacidad, ajustando siempre el resultado máximo (o mínimo) al límite máximo (o mínimo) de la clase de discapacidad en la que se sitúa.

b) En aquellos casos en los que el modificador de grado pertenezca a otra clase de discapacidad se adopta el «valor de intervalo de grado de discapacidad» (VIG) mayor (valor E) si es de una clase de discapacidad mayor o el menor (valor A) en caso de ser de una clase de discapacidad menor de la clase en la que hemos situado el valor inicial de ajuste (VIA).

c) En ningún caso los modificadores de grado podrán servir para cambiar de clase de discapacidad asignada por el criterio principal.

d) Una vez situados en un intervalo de «grado de discapacidad ajustado», excepcionalmente, y en aquellos intervalos que lo permitan, podrá realizarse un último ajuste al alta o a la baja, dentro de dicho intervalo, razonando el evaluador los motivos de dicho ajuste.

e) Al resultado de estos ajustes de grado de discapacidad se le denominará «grado de discapacidad ajustado» (GDA)

0.6.2.1.4 Grado de discapacidad ajustado (GDA) en situaciones especificas de limitación o deficiencias pequeñas (clases 0 y 1).

a) En aquellos casos con evaluación de la deficiencia global de la persona leve (BDGP) (5-24%), por combinación de valores pequeños (de 0 a 4%) y en las cuales la evaluación de las limitaciones en la actividad (BLA), sea insignificante (0-4%) se evaluará con el mínimo de la clase 1: con un GDA de 5%.

b) En los casos de deficiencias insignificantes en el BDGP (0-4%) con limitación leve detectada en el baremo de limitaciones en la actividad (BLA) (5-24%), se evaluará esta última como criterio principal en la clase 1, con el mínimo de la clase: con un GDA de 5%.

0.6.2.1.5 Evaluación del problema de funcionamiento / grado de discapacidad de la persona sin ajuste de grado.

En aquellos casos en que así se establezca y en los casos en que el evaluador, excepcionalmente, bien sea por carecer de datos verificables o por otros motivos razonados, considere que la evaluación de la deficiencia es suficiente para evaluar el problema de funcionamiento / grado de discapacidad de la persona, podrá, razonando el caso por escrito, no realizar ajuste de grado.

0.6.3 Ajuste por la repercusión objetivada en el baremo de limitación grave y total en el dominio de actividades de autocuidado (clases 3 y 4): ajuste de la discapacidad en grados de discapacidad iguales o superiores a 75%.

0.6.3.1 Grado de discapacidad ajustado con el baremo de limitación grave y total en autocuidado (BLGTAA).

En las clases de limitación grave y total (clases 3 y 4 del BLA) y por la propia definición de las mismas, podrán incluir situaciones en las cuales se den situaciones de necesidad de ser apoyado o ayudado por otra persona de forma más significativa. La evaluación con características específicas y diferenciadas de estas dos clases 3 y 4, exclusivamente en el dominio de autocuidado, intentará identificar estas situaciones y conformará el baremo de «Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado» (BLGTAA).

Teniendo en consideración lo anterior, las puntuaciones del BLGTAA de 25% o más reflejaran situaciones de necesidad de apoyo de otra persona significativas en el dominio del autocuidado y se utilizará en el ajuste de grado de la discapacidad en puntuaciones iguales o superiores a 75% como se explica a continuación.

0.6.3.2 Grado de discapacidad ajustado en puntuaciones iguales o superiores a 75%. Consideraremos dos situaciones:

1.ª Cuando la puntuación obtenida en el BLGTAA sea igual o superior a 25%:

En estos casos, el BLGTAA será utilizado como «criterio principal» (CP) y reflejará un grado de discapacidad ajustado (GDA) igual o superior a 75%, con la siguiente relación:

2.ª Cuando tras la evaluación del BDGP se superen porcentajes de deficiencia del 75%:

En estos casos el baremo de referencia como criterio principal será el BLGTAA. En consecuencia, no se utilizarán el grado de deficiencia global de la persona (BDGP) ni el grado de limitaciones en la actividad (BLA) o de restricciones en la participación (BRP) como modificadores de grado. Quedando como único modificador de grado los factores contextuales (BFC).

En coherencia con lo anterior, en el caso de que en el BDGP el porcentaje de deficiencia global de la persona resultante, sea como consecuencia de varias combinaciones de deficiencias de diferentes órganos o sistemas, y resulte igual o superior al 75% y a su vez en el BLGTAA no se alcance el 25%, el porcentaje de grado de discapacidad ajustado (GDA) que se asignará como máximo será el 74%. Sin embargo, en aquellos casos en los que el porcentaje de deficiencia global de la persona igual o superior a 75%, sea como consecuencia de la evaluación de una sola deficiencia de un órgano o sistema, se mantendrá como mínimo la puntuación obtenida en el BDGP.

0.6.4 Niveles de simplificación / profundización del baremo.

Siguiendo la estructura propuesta por la CIF, los baremos se conforman presentando tres niveles de profundización en la evaluación de los problemas de funcionamiento y discapacidad de la persona.

Primer nivel o básico para la realización del «Perfil Global de Funcionamiento y Discapacidad» (gráfica 1): Que incluye los 22 dominios que conforma el primer nivel CIF. En él se resumen los criterios, baremos, tablas, puntuaciones e interacciones generales mínimas para la comprensión del baremo. Supone un nivel técnico-administrativo de codificación, resumen e informatización básico. Orientado a que sea comprensible para cualquier persona interesada en la materia. A su vez este nivel supone el mínimo nivel al que se debe responder, con la información disponible, en relación a la evaluación de los problemas de funcionamiento y discapacidad de la persona en los supuestos de simplificación de la evaluación que se exponen en el apartado siguiente.

Segundo nivel u ordinario: En él se fijan los criterios oficiales de evaluación y puntuación. Se describen todas las tablas y criterios de puntuación empleados en la evaluación. Supone un nivel técnico-administrativo de codificación elevado y el requerido a nivel legislativo e informático, Orientado a administraciones, asociaciones y a profesionales relacionados con la materia. Es coincidente con el 2.º nivel propuesto por la CIF y con carácter general conforman los datos a cumplimentar por parte de los profesionales en el proceso ordinario de evaluación del funcionamiento y la discapacidad.

Tercer nivel (Guía para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad de las personas con una condición de salud): Versión detallada. En ella se profundiza sobre el diagnóstico, la exploración clínica, las pruebas complementarias a utilizar, el apoyo en otros baremos de uso habitual en clínica, así como orientaciones y aclaraciones sobre la aplicación de criterios y tablas, incluyendo así mismos métodos de evaluación alternativos excepcionales que han sido simplificados en el documento de 2.º nivel. Orientado a profesionales especialistas en evaluación. Este nivel pretende conformar un documento abierto y dinámico, con posibilidad de actualizaciones periódicas mediante propuestas de consenso, a utilizar como referencia para un futuro desarrollo de la actual propuesta en campos de evaluación del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud relacionados, en concreto:

‒ La evaluación de la dependencia: Tomando como referencia el BLA y el BRP-QD más detallados.

‒ La evaluación de perfiles de capacidades laborales bien sean de capacidad o de desempeño Tomando como referencia el BLA y/o el BRP-QD más detallados.

‒ La evaluación en infancia y juventud.

‒ Los factores contextuales personales.

‒ La interconexión y compatibilidad con otros baremos de evaluación de situaciones relacionadas con la salud nacionales e internacionales (sociosanitario, historia clínica pluridisciplinar informatizada, incapacidades laborales, baremo europeo de daño corporal, core set...).

0.6.4.1 Situaciones especiales de simplificación.

Con carácter general los datos a cumplimentar por parte de los profesionales en el reconocimiento del grado de discapacidad serán los incluidos en el 2.º nivel excepto en los casos que se detallan a continuación.

0.6.4.1.1 En las personas incluidas en el ciclo vital de Vida Laboral:

‒ Cuando se haya aplicado el BDGP y/o el BLA y se obtenga una puntuación entre el 0 y 4% o el 5 y el 24%, se podrá aplicar sólo uno de ellos a segundo nivel y dejar sin aplicar el BFCA.

‒ Cuando se haya obtenido un grado de Discapacidad igual o superior al 75% se podrá aplicar el BFCA a un primer nivel.

0.6.4.1.2 Las personas incluidas en el ciclo vital de Vida Comunitaria: se les aplicarán al menos un baremo de segundo nivel, en función de sus características y criterio del equipo técnico, según se detalla a continuación.

‒ BDGP a segundo nivel y BLA de primer nivel.

‒ BLA de segundo nivel y BDGP a primer nivel.

‒ Se podrá aplicar el BFCA a primer nivel.

‒ Cuando se haya aplicado el BDGP o el BLA y se obtenga una puntuación entre el 0 y 4% o el 5 y el 24%, se podrá dejar sin aplicar el BFCA.

0.6.4.1.3 Las personas incluidas en el ciclo vital de Vida Preescolar y Vida Escolar suponen situaciones especiales, ya que en muchos casos no se tiene información suficiente sobre todos los componentes. Por ello y en función de sus características y criterio del equipo técnico, se aplicará al menos uno de los componentes a segundo nivel:

‒ BDGP a segundo nivel y BLA a primer nivel.

‒ BLA de segundo nivel y BDGP a primer nivel.

‒ En los casos de Vida Preescolar y en casos justificados de Vida Escolar se pueda aplicar en el BDGP y BLA a un primer nivel, en espera de ver la posterior evolución y diagnósticos en las revisiones de oficio.

‒ Se aplicará el BFCA al menos a un primer nivel.

0.6.4.2 El Baremo de Restricciones en la Participación (BRP-QD), forma parte del procedimiento, con unas características especiales, recomendándose su recogida, aunque no será indispensable para la finalización del proceso de evaluación.

Para ello se presenta en 2 formatos diferenciados:

0.6.4.2.1 BRP(S) o simplificado, que será el recomendado para ser cumplimentado en forma de autoevaluación.

0.6.4.2.2 BRP(A) o ampliado, que se realizará a modo de entrevista semiestructurada.

0.6.5 Criterios específicos de evaluación en la infancia y la adolescencia.

La CIF-IA introduce el término «demora» como definición de los aspectos negativos de las funciones y de las estructuras corporales, la limitación en la actividad y la restricción en la participación, para reflejar el hecho de que un problema en cualquiera de estos ámbitos, en la infancia y la adolescencia, también puede reflejar un retraso en el desarrollo.

En cualquier caso, el reconocimiento de un grado de discapacidad se sustentará en una deficiencia permanente o trastorno del desarrollo debidamente diagnosticado, tratado durante un tiempo suficiente y documentado.

Sin embargo, a efectos de facilitar una atención que minimice el impacto de las enfermedades en el desarrollo global y en la participación social, dos situaciones serán consideradas con carácter excepcional:

Aquellas personas menores de edad que presentan una enfermedad grave de pronóstico incierto y precisan tratamientos agresivos de larga duración, con repercusión en la realización de las actividades.

Aquellas en las que, aun no presentando en el momento de la evaluación una deficiencia suficiente como para ser reconocida la condición de discapacidad, se haya diagnosticado una enfermedad en la que, en su evolución clínica, se prevea, una deficiencia significativa de carácter permanente, a corto-medio plazo.

En ambos supuestos, podrá contemplarse la posibilidad de reconocer la condición de persona con discapacidad asimilada a dicha situación como estados previos, entendidos como procesos en evolución que puedan llegar a ocasionar una limitación en la actividad, a efectos del reconocimiento del derecho a los servicios de prevención de deficiencias y de intensificación de discapacidades.

En todos los casos, y reconociendo que la gravedad de cualquier trastorno puede cambiar con el tiempo, las evaluaciones se revisarán periódicamente y quedará postergada la evaluación de la discapacidad permanente a la finalización / estabilización del desarrollo. A tal efecto, se proponen ciertas edades orientativas de revisión de la discapacidad en función de distintos criterios (confirmación del diagnóstico, seguimiento de la evolución, escolaridad, acceso a prestaciones y ayudas, orientación formativa y ocupacional, etc.):

A los 3 años: Inicio de la escolaridad, posibilidad de percibir la ayuda de gastos de transporte, acceso a otras ayudas individuales para tratamiento, etc.

A los 6-8 años: Inicio de la escolaridad obligatoria, establecimiento del diagnóstico en algunos trastornos.

A los 12-14 años: Conocer la evolución seguida, establecimiento de un diagnóstico más específico y evaluación de forma más precisa en el retraso madurativo, evaluación de secuelas definitivas en los trastornos más graves del lenguaje, posible orientación formativa / ocupacional, etc.

A los 18 años: De cara al acceso a las prestaciones económicas, empleo protegido, etc.

Cuando se estime conveniente, podrán contemplarse revisiones posteriores para continuar el proceso de evaluación y orientación.

Para la evaluación de las deficiencias en las funciones y estructuras corporales serán referentes las guías AMA, con la debida adaptación de los criterios clínicos y hallazgos evaluativos objetivados, en relación a la edad de las personas menores evaluadas. En los casos en los que se utilicen otros instrumentos, el resultado de la evaluación, se expresará según el calificador de problemas CIF: de 0 a 100% y en los cinco niveles de gravedad (01234).

En cuanto a la objetivación de la evaluación, y tal y como propone la CIF- IA, los datos de laboratorio, biomédicos y antropométricos y psicométricos constituyen una información apropiada para las funciones y estructuras corporales. En cuanto a las actividades y participación pueden hacerse medidas con una amplia gama de instrumentos normalizados.

Para la evaluación de las limitaciones en la actividad en la infancia y la adolescencia serán referentes las actividades de la vida diaria recogidas en la «Lista breve de comprobación» (Check List) de la CIF, adaptada en el BLA (baremo de limitaciones en la actividad) a los ciclos vitales: preescolar (0 a 6 años) y escolar (7 a 16 años).

En cualquier caso, y para esta franja de edad, 0-18 años, dada, por un lado, la relación estrecha entre deficiencia y actividad, habida cuenta, por otro, de la gran variabilidad individual en cuanto al desempeño y participación, según usos y costumbres locales y estilos educacionales y, finalmente, la transitoriedad de las mismas, por tratarse de un período evolutivo en el que se experimentan grandes cambios, la evaluación se podrá realizar de manera global, considerando un nivel de gravedad y un % de retraso que contemple, a la vez, funciones, estructuras, actividad y participación.

El resultado de la evaluación, se expresará, en estos casos, según el calificador de problemas CIF de 0 a 100% y como mínimo en los cinco niveles de gravedad (01234), según el retraso o demora en la aparición de funciones corporales, estructuras corporales, limitación en la actividad y restricción en la participación, en base a la siguiente escala:

La asignación de una puntuación de gravedad, vendrá dado de forma fundamental, por los valores incluidos en los intervalos de grado de deficiencia definidos en los capítulos y tablas correspondientes del baremo de deficiencias (BDGP) según los hallazgos específicos contemplados en los mismos para la condición de salud evaluada. La actividad y participación, cuando pueda discriminarse de forma diferenciada e independientemente de la deficiencia, según los ciclos vitales y especificaciones consideradas en el BLA y BRP-QD, modulará el grado de discapacidad.

0.6.6 Ajuste por las barreras objetivadas en el entorno.

De los factores contextuales evaluados según el anexo VI. Baremo de factores contextuales ambientales (BFCA), siguiendo los criterios de la CIF, se obtendrá una puntuación dentro de cada uno de sus cinco dominios en función de la graduación del problema (0123489). Y actúan, en todos los casos, como último modificador del «grado de discapacidad ajustado» de la clase de discapacidad resultantes de la aplicación de la metodología expuesta anteriormente.

Estos factores contextuales ambientales interactúan en la evaluación como «modificadores especiales de grado» del problema de funcionamiento de la persona, con las siguientes características específicas:

‒ La puntuación resultante está comprendida en un intervalo entre 0 y 24 puntos.

‒ Dicha puntuación modifica por adición el «grado de discapacidad ajustado» (GDA) desde el valor mínimo hasta el máximo de la clase de discapacidad asignada por el «criterio principal».

0.6.7 Grado final de discapacidad de la persona (GFD).

Obtenido el porcentaje de la deficiencia global de la persona inicial; asignada la clase de discapacidad que le corresponda, tras realizar los ajustes de grado en los intervalos de gravedad de la clase, teniendo en cuenta las limitaciones en la actividad y el desempeño, la suma final de la puntuación de los factores contextuales ambientales, determina el final del proceso descrito. El resultado se corresponde con el «grado final de discapacidad de la persona».

0.7 Perfil global de funcionamiento y discapacidad.

Finalmente, y con el objetivo de disponer de una visión gráfica y más compresible de la interrelación e interconexión entre los diversos dominios y componentes evaluados en los cuatro baremos realizados (anexos III, IV, V y VI) así como la magnitud del problema reflejado en cada uno de ellos, los datos recogidos en los mismos se representarán en forma gráfica a modo de «Perfil global de funcionamiento y discapacidad».

Gráfica 1: Perfil global de funcionamiento y discapacidad

Perfil de funcionamiento global de la persona

ANEXO II

Resumen básico de los componentes del baremo

Primer nivel

Contenido:

1. Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

2. Baremos que conforman la evaluación de los cuatro constructos de funcionamiento y la discapacidad.

3. Escala genérica de la CIF de cuantificación de los problemas.

4. Graduación de la discapacidad. Clases de discapacidad.

5. Metodología de evaluación/interacción entre los constructos.

Anexo III. Baremo de Evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

1. Graduación de la deficiencia. Clases de deficiencia.

2. Principios y reglas generales para calcular la deficiencia.

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia.

4. Perfil de evaluación y puntuación final de la deficiencia.

5. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

Anexo IV. Baremo de Evaluación de Limitaciones en la Actividad (BLA).

1. Graduación de la limitación. Clases de limitación.

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la limitación.

Anexo V. Baremo de Evaluación de las Restricciones en la Participación (BRP-QD).

1. Graduación y clases de la restricción en la participación.

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la restricción.

Anexo VI. Baremo de Evaluación de las Barreras Ambientales (BFCA). Perfil de evaluación y puntuación final de las barreras ambientales, plantilla resumen de evaluación del «Grado final de discapacidad» y perfil global de funcionamiento.

Primer nivel: Resumen básico de los componentes del baremo

1. Consideraciones generales para la evaluación del funcionamiento y de la discapacidad.

Según el modelo biopsicosocial propuesto por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS-2001), se describe el funcionamiento y la discapacidad de las personas sobre la base de diferenciar los siguientes componentes:

1. Funciones y Estructuras corporales: Son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales y las partes anatómicas o estructurales del cuerpo.

2. Deficiencia: Es la anormalidad o pérdida de una estructura corporal o de una función fisiológica (incluyendo las funciones mentales).

3. Capacidad: Describe la aptitud de un individuo para realizar una actividad.

4. Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que puede experimentar una persona para realizar actividades en un entorno sin barreras.

5. Desempeño: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno real en el que vive.

6. Restricciones en la Participación: Son los problemas que experimenta una persona para realizar actividades e implicarse socialmente en el contexto o entorno real.

7. Factores contextuales: «A su vez estos componentes interactúan con los factores ambientales y personales, que constituyen el «contexto» de la vida real de un individuo, y determinan el nivel y extensión de su funcionamiento.

Por «discapacidad», se entiende a la resultante de la interacción entre la evaluación de: (1) las deficiencias de las funciones y estructuras corporales (2) las limitaciones para realizar actividades (3) las restricciones en la participación social y (4) las barreras del contexto,

El baremo se estructura en cuatro bloques, conjuntos de ideas o «constructos» diferenciados:

1.º La deficiencia de las funciones (b) y estructuras (s) corporales.

2.º La limitación en la capacidad para realizar actividades (a).

3.º La restricción en la participación en el desempeño de actividades (p).

4.º Las barreras ambientales (e).

A su vez cada «constructo» estará dividido en varios capítulos denominados «dominios»: 8 para el primero, 9 para los dos segundos y 5 para el tercero. Estos 22 dominios conforman para su correcta interpretación gráfico el «Perfil de funcionamiento global de la persona» en el que pueden visualizarse tanto las interacciones como la magnitud de los problemas evaluados.

Por otra parte, cada «constructo» se evalúa y puntúa como un baremo especifico, generándose cuatro puntuaciones independientes. En un segundo tiempo las cuatro puntuaciones interactúan entre si siguiendo una «metodología de evaluación», y confluyen en una sola puntuación: El «Grado Final de Discapacidad de la Persona».

2. Baremos que conforman la evaluación de los cuatro constructos de funcionamiento y la discapacidad.

1.º Anexo III (BDGP): Baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales/Baremo de Deficiencia Global de la Persona.

2.º Anexo IV (BLA): Baremo de evaluación de las capacidades / Baremo de Limitaciones en la Actividad. Parte del mismo constituye un Baremo específico de evaluación del problema de «Limitación grave y total para realizar actividades de autocuidado» (BLGTAA). Y otra parte conforma el denominado Baremo de evaluación de las «Limitaciones en las actividades de movilidad» (BLAM), «Movilidad reducida», que podrán utilizarse independiente.

3.º Anexo V (BRP-QD): Baremo de evaluación del desempeño / Baremo de Restricciones en la Participación. En estrecha relación tanto con el BLA como con el BFCA, sirve de «puente» entre ambos y establece criterios para la evaluación del desempeño para la realización de actividades que ha realizado en el último mes, pudiendo ampliarse este plazo a seis meses en las situaciones que así considere el técnico evaluador, tomando en consideración la influencia de los factores contextuales ambientales. Se basa en la información aportada por la persona en el «Cuestionario de desempeño» (QD).

4.º Anexo VI (BFCA): Baremo de evaluación de los Factores Contextuales Ambientales / Barreras. Se evalúan aquellos factores del entorno real de la persona, que interfieren en su funcionamiento y que pueden actuar como «barreras», incrementando la discapacidad y restringiendo su participación plena en la sociedad.

3. Escala genérica de la CIF de cuantificación de los problemas.

4. Graduación de la discapacidad. Clases de discapacidad.

El núcleo central de la evaluación está conformado por las denominadas «Clases de discapacidad», que resultan de la evaluación de los baremos de los tres primeros constructos: BDGP BLA y BRP-QD:

Clases de discapacidad

5. Metodología de evaluación/interacción entre los constructos.

Criterios de inclusión de los problemas evaluados en las clases de discapacidad y ajuste de grado:

Uno de los tres primeros baremos descritos (habitualmente el BDGP) se utilizará como criterio principal (CP) que asignará la clase de discapacidad y determinará el «Valor del intervalo de grado de discapacidad» (VIG) (ABCDE) dentro de la clase de discapacidad (en rojo en la siguiente tabla). Sobre dicho valor se establece el punto de partida, al que se denominará «Valor inicial de ajuste» (VIA) a partir del que se va a realizar el proceso de ajuste de grado, mediante una relación jerárquica con el resto de constructos, que funcionarán como «Criterios secundarios de ajuste de grado» (CSA). Obteniendo el Grado de Discapacidad Ajustado (GDA)

Plantilla de evaluación del problema de funcionamiento de la persona dentro de las clases de discapacidad:

Tramos de puntuación de los «valores de intervalo de grado de discapacidad» (VIG) de las clases de gravedad de discapacidad:

Ajuste de grado por las barreras objetivadas en el BFCA:

Una vez obtenido el GDA, la puntuación obtenida en el baremo del cuarto «constructo» (BFCA) interactúa en la evaluación como última modificadora de grado con las siguientes características:

La puntuación resultante de la realización del BFCA tendrá un máximo de 24 puntos.

Dicha puntuación modifica por adición el GDA desde el valor mínimo hasta el máximo de la clase de discapacidad asignada por el «criterio principal», sin poder cambiar de «clase».

Grado Final de Discapacidad de la Persona (GFD):

(1) Una vez evaluados los baremos de los cuatro «constructos» (2) Elegido el «criterio principal» (3) Asignada la clase de discapacidad que le corresponda (4) Tras realizar los ajustes de grado en los «intervalos de gravedad» (ABCD) de la clase teniendo en cuenta los «criterios secundarios» (5) La suma de la puntuación del BFCA, determina el final del proceso. Obteniéndose una única puntuación: el «Grado Final de Discapacidad de la persona».

Anexo III. Baremo de Evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

1. Graduación de la deficiencia. Clases de deficiencia.

Las «clases de deficiencia» se describen en relación a la previsible repercusión de la clínica de la condición de salud sobre la capacidad de la persona a la hora de realizar las AVD habituales, conforme se detalla a continuación:

Clases de deficiencia

2. Principios y reglas generales para calcular la deficiencia:

Se realizará mediante una metodología similar a la del ajuste de grado propuesto para la determinación de la discapacidad, pero con características particulares.

El cálculo del grado de la deficiencia estará condicionado por tres criterios evaluativos de inclusión dentro de unos denominados «intervalos de grado de la deficiencia» (IGD). Se basa en criterios relacionados con los hallazgos asociados al diagnóstico (CIE-10) de la condición de salud de la persona a evaluar y, en general, son tres:

Hallazgos derivados de la Historia Clínica.

Hallazgos derivados de la Exploración Clínica.

Hallazgos derivados de los resultados objetivos obtenidos en las Pruebas Complementarias.

Uno de los anteriores hallazgos constituirá el Criterio Principal (CP) en que se basa la puntuación de la deficiencia e incluirá a la misma en el valor central de uno de los «Intervalos de grado de la deficiencia» Los otros dos criterios que no se consideren como criterio principal, se utilizarán como criterios secundarios de «ajuste de grado» del criterio principal.

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia:

4. Perfil de evaluación y puntuación final de la deficiencia.

Baremo de Evaluación de la Deficiencia de la Persona (BDGP)

Deficiencia: Problemas en las funciones o estructuras corporales como una desviación o una pérdida significativa.

5. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

Nombre del interesado: ................................................... Edad: ............ Sexo: V ☐ M ☐

Número de identificación: ................ Fecha de la evaluación: ..............

Lugar donde se realiza la exploración: ........................................

A. Diagnóstico de las condiciones de salud que originan las deficiencias evaluadas (CIE-10):

B. Criterios de evaluación:

1. Historia Clínica (Anamnesis):

2. Exploración o hallazgos derivados de la exploración:

3. Pruebas clínicas o resultados de las pruebas objetivas:

4. Historia funcional: En referencia a lo informado por la persona evaluada (si se considera):

5. Puntuación de la Carga de Cumplimiento (adherencia) al Tratamiento (CCT):

C. Justificación de la puntuación de la deficiencia según el baremo de deficiencia global de la persona (BDGP):

Diagnóstico (CIE-10) Capítulo, Tabla, Intervalo de gravedad del factor principal y de los secundarios modificadores de grado, Valor Ajustado resultante de grado de deficiencia Parcial (GDP) considerando si procede la Carga de cumplimiento de tratamiento (CCT) y finalmente expresada como Deficiencia Total de la persona (DTP) para ese diagnóstico.

Deficiencia Global de la Persona (DGP) (combinación de n.º de DTP evaluadas): ............. %

D. Interacción de la deficiencia con la limitación en la capacidad para realizar las actividades diarias habituales en relación a las deficiencias evaluadas (reflejado en el Baremo de Evaluación las Limitaciones en la Actividad BLA):

E. Interacción de la deficiencia con el desempeño en la realización de las actividades diarias habituales en su entorno real (reflejado en el Baremo de evaluación de las Restricciones en la Participación-Cuestionario de Desempeño BRP-QD):

F. Discusión del cálculo de la deficiencia y de cualquier posible inconsistencia entre la anamnesis, la exploración, las pruebas y la historia funcional, Así como en relación al ajuste de grado con las puntuaciones obtenidas en el BLA y en el BRP-QD para la obtención del grado final de discapacidad (GFD).

G. Recomendación: Otras pruebas diagnósticas de confirmación o consideraciones sobre la evolución clínica, posibilidades terapéuticas para el seguimiento y plazo de revisión.

H. Capacidad laboral: Restricciones y adaptaciones laborales: (si se precisa, revise las limitaciones en capacidades relacionadas con actividades laborales básicas en el BLA):

Evaluador: Nombre en letra de imprenta:

Firma:                Fecha:

Anexo IV. Baremo de Evaluación de Limitaciones en la Actividad (BLA).

1. Graduación de la limitación. Clases de limitación:

La limitación en la actividad abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad, en la capacidad o aptitud para la realización de una actividad

Se evalúa la capacidad para realizar las actividades habituales en un entorno sin barreras, tomando en consideración los dispositivos de ayuda que le hayan sido prescritos o indicados y/o la necesidad del apoyo de otra u otras personas que pueda requerir y una vez aplicadas todas las medidas terapéuticas y/o los programas de rehabilitación y habilitación.

Clases de limitación

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la limitación:

Baremo de Evaluación de las Limitaciones en la Actividad (BLA)

Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que una persona puede tener para realizar actividades, comparándola con la manera, extensión o intensidad que se espera que la realizaría sin esa condición de salud:

Anexo V. Baremo de Evaluación de las Restricciones en la Participación (BRP-QD).

Desempeño según la CIF, «describe lo que la persona hace en su contexto o entorno real en el que vive». Las Restricciones en la Participación, son lo problemas que experimenta una persona para realizar actividades e implicarse en situaciones vitales. Viene determinada por la comparación con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad.

1. Graduación y clases de la restricción en la participación:

Se considerarán las mismas clases que en el baremo de Limitaciones en la actividad (BLA), pero teniendo en cuenta las actividades realizadas realmente en el último mes, con algunas particularidades.

2. Perfil de evaluación y puntuación final de la restricción:

Cuestionario de dificultades en el desempeño de las actividades de la vida diaria en los últimos 30 días BRP-QD (S)

Desempeño: Realización de actividades en su contexto y entorno real en el que vive en el último mes.

Anexo VI. Baremo de Evaluación de las Barreras Ambientales (BFCA).

Barreras son todos aquellos factores en el entorno de una persona que, cuando están presentes o ausentes, limitan el funcionamiento tanto a nivel físico como psicológico, y generan discapacidad. Entre ellos se incluyen aspectos tales como que el ambiente físico sea inaccesible, la falta de tecnología asistencial adecuada, actitudes negativas de la población respecto a la discapacidad, y también servicios, sistemas y políticas que bien, no existen o dificultan la participación de las personas con una condición de salud en todas las áreas de la vida.

Perfil de evaluación y puntuación final de las barreras ambientales:

Baremo de Evaluación de los Factores Contextuales que Actúan como Barrera (BFCA)

Factores ambientales como Barreras (e): Factores en el entorno de una persona que, cuando están presentes o ausentes, limitan el funcionamiento y generan discapacidad.

Plantilla resumen de evaluación del «grado final de discapacidad» y perfil global de funcionamiento

Nombre del interesado: ...................................................................................

Fecha de evaluación: ....................    N.º expediente: ..............

1. Resultados de la aplicación de cada uno de los baremos (con indicación del utilizado como criterio principal):

Si el «Criterio principal» elegido no es la BDGP, justificación: .................

2. Ajustes.

2.1 Valor Inicial de Ajuste (VIA):

Llevar a la tabla siguiente la puntuación del Criterio Principal de evaluación determinado, que constituirá el Valor Inicial de ajuste (VIA) situándose en el «valor de intervalo de grado de discapacidad» (VIG) (valores A, B, C, D, E) de la clase de gravedad de discapacidad correspondiente (valor central en negrita).

Valor Inicial de Ajuste (VIA): .................. Clase de discapacidad asignada: ............

2.2 Ajuste de grado de discapacidad:

Ajuste de intervalo de grado dentro de la clase de discapacidad asignada, modificando al alza o a la baja el VIA dentro de la misma, por los valores de ajuste de los Criterios Secundarios (VIG) que no se haya elegido como Criterio Principal.

Grado de Discapacidad Ajustado (GDA): ...................

2.3 Ajuste alternativo:

Baremo de Limitación Grave y Total en el Dominio de Autocuidado (BLGTAA):

Los porcentajes de grado de discapacidad iguales o superiores a 75% se considerarán como de dependencia de otra persona y será Criterio Principal la puntuación en el BLGTAA con la siguiente relación:

BLGTAA (25-39%): GDA 75%.

BLGTAA (40-54%): GDA 85%.

BLGTAA (55-74%): GDA 95%.

BLGTAA (75%): GDA 96% (clase 4).

2.4 Ajuste final:

Baremo de Factores Contextuales Ambientales (BFCA):

(GDA): ............... + puntuación resultante BFCA ............... con tope de límite de clase de discapacidad = .............. Grado Final de Discapacidad de la persona (GFD)

3. Movilidad reducida y dificultad de movilidad para utilizar transporte colectivo:

Baremo de Limitaciones en el Dominio de las Actividades de Movilidad (BLAM).

4. Perfil global de funcionamiento y grado final de discapacidad:

Perfil global de funcionamiento de la persona

Constructos: b= funciones corporales; s= estructuras corporales; a= actividad como capacidad; p= actividad como desempeño/participación; e= factores contextuales ambientales.

ANEXO III

Propuesta técnica de adecuación del actual «Procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad» a la «Clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud» (CIF-OMS12001)

Segundo nivel

Contenido:

Normas para la evaluación de las funciones y estructuras corporales / «deficiencia global de la persona».

1. Consideraciones generales para la evaluación de la deficiencia permanente.

2. Graduación de la deficiencia global de la persona: clases de deficiencia.

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia.

4. Criterios generales de graduación de los hallazgos clínicos y en el funcionamiento en la realización de las AVD.

5. Principios y reglas generales para calcular la puntuación del grado de deficiencia.

6. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

7. Capítulos de funciones y estructuras corporales de los distintos órganos y sistemas del BDGP.

Capítulo 1. Deficiencia intelectual, trastornos del neurodesarrollo y trastornos del comportamiento y las emociones de inicio en la infancia y adolescencia.

Capítulo 2. Otros trastornos mentales y del comportamiento.

Capítulo 3. El sistema nervioso central y el periférico.

Capítulo 4. Sistema visual.

Capítulo 5. Oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas.

Capítulo 6. Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD).

Capítulo 7. El lenguaje, la voz y el habla.

Capítulo 8. Sistema cardiovascular.

Capítulo 9. Sistema hematológico e inmunológico.

Capítulo 10. Sistema respiratorio.

Capítulo 11. Sistema digestivo.

Capítulo 12. Sistema endocrinometabólico.

Capítulo 13. Neoplasias.

Capítulo 14. Sistema genitourinario.

Capítulo 15. Extremidades superiores.

Capítulo 16. Extremidades inferiores.

Capítulo 17. Columna y pelvis.

Apéndice A. Tabla de valores combinados (guías Ama).

Apéndice B. Carga de cumplimiento (adherencia) del tratamiento CCT.

Apéndice C. Perfil del baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales / Deficiencia de la Persona (BDGP).

Plantilla de evaluación de los «problemas de funcionamiento de la persona» y del «grado final de discapacidad».

BAREMO DE EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES Y ESTRUCTURAS CORPORALES / «DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA» (BDGP)

Segundo nivel

Normas para la evaluación de las funciones y estructuras corporales / «deficiencia global de la persona»:

1. Consideraciones generales para la evaluación de la deficiencia permanente.

Según las normas de carácter general para proceder a la determinación del grado de discapacidad, tal y como se ha explicado en el apartado introductorio del Anexo I, estas se estructuran en primer lugar en la evaluación de la «deficiencia previsiblemente permanente» como «Criterio Principal» que determina la clase de gravedad de los problemas de funcionamiento / discapacidad de la persona.

La evaluación de las deficiencias se fundamentará, siempre que sea posible, en la evidencia de los hallazgos clínicos específicos asociados a los diagnósticos de las enfermedades, lesiones o trastornos que conforman la condición de salud, y en concreto: en la historia clínica (HC), la exploración clínica (EC) y las pruebas complementarias (PC). Se requiere que estos hallazgos estén documentados y fundamentados mediante los informes clínicos correspondientes.

Siguiendo la metodología de las Guías AMA 6.ª edición, en función del aparato o sistema afectado, se identificará entre los hallazgos anteriores el Criterio Principal (CP) que determinará la inclusión en un «intervalo de grado» (0, 1, 2, 3, 4) según la gravedad de la deficiencia correspondiente.

Cada intervalo de grado de deficiencia a su vez contiene unos valores intermedios (A, B, C, D, E) que permiten ajustar el grado de deficiencia, al alza o a la baja, mediante criterios «secundarios» de ajuste (CSA) o modificadores del grado (MG), que pueden incluir, además de los hallazgos anteriores (HC, EC y PC), en algunos casos, la historia sobre funcionamiento para realizar actividades informada por la persona (HF), y la carga de adherencia al tratamiento (CCT).

En la evaluación de las deficiencias permanentes se tendrán en cuenta las siguientes consideraciones previas:

1.1 La condición de salud que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congénita o adquirida, debe haber sido previamente diagnosticada por el Sistema de Salud, habérsele aplicado las medidas terapéuticas y rehabilitadoras correspondientes, y estar documentada.

1.2 La deficiencia no debe considerarse como permanente hasta que no haya transcurrido el tiempo necesario para la curación o recuperación de la condición de salud o trastorno, o alcance la Máxima Mejoría Clínica (MMC). Esto dependerá de la naturaleza de la patología subyacente, ya que el periodo óptimo de recuperación puede variar considerablemente de unas patologías a otras, pero en todo caso nunca será inferior a seis meses, pudiendo ser una excepción personas en unidades de paliativos que podrán ser evaluadas sin este requisito.

1.3 La evaluación e información de la deficiencia deben incluir, siempre que sea posible, una historia clínica precisa, una revisión y resumen de todos los informes y pruebas pertinentes, la exploración clínica cuando el caso lo requiera y una descripción completa de los síntomas y signos actuales del individuo y su relación tanto con la capacidad como con el desempeño en la realización de las actividades de la vida diaria.

1.4 La deficiencia ocasionada por condiciones de salud que cursan en brotes será evaluada en los períodos intercríticos. Sin embargo, la frecuencia y duración de los brotes son también factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realización de las actividades de la vida diaria.

1.5 Las particularidades propias de la condición de salud que afectan a cada órgano o sistema hacen necesario singularizar las pautas de evaluación. Por ello, en las distintas secciones de este baremo se establecen normas y criterios que rigen de forma específica para proceder a la evaluación de las deficiencias y para la estimación del porcentaje de gravedad de sus intervalos de grado correspondientes.

2. Graduación de la deficiencia global de la persona: Clases de deficiencia.

Los porcentajes resultantes de la evaluación se encuadran posteriormente en una «.

Clases de deficiencia

3. Modelo genérico de evaluación de la deficiencia.

Tabla 0.1 Modelo Genérico de Evaluación de la Deficiencia

Este modelo genérico servirá de referencia para evaluar enfermedades o trastornos complejos para los que no exista una tabla específica de evaluación en los capítulos de deficiencias de los distintos órganos y sistemas corporales.

4. Criterios generales de graduación de los hallazgos clínicos y en el funcionamiento en la realización de las AVD.

En todas las secciones, siempre y cuando sea posible, se considerarán cinco intervalos de gravedad del problema que se numerarán con los números 01234 y que serán consistentes con los cinco niveles de graduación propuestos por la escala genérica de graduación de la CIF.

4.1 Criterios generales de graduación de los hallazgos clínicos.

Los signos y síntomas se gradúan según su duración e intensidad en relación al nivel de repercusión sobre el funcionamiento de la persona en la realización de las AVD, y en los casos de cursar por brotes por su frecuencia y por la magnitud de la alteración objetivada en las pruebas complementarias.

4.1.1 Duración:

Partiendo de la premisa de que el nivel de precisión que se propone es clínicamente imposible de conseguir:

‒ Insignificantes: los signos y síntomas están presentes hasta en un 4% del tiempo y normalmente no cuentan para la puntuación de la deficiencia, a menos que su repercusión negativa en las AVD sea significativa.

‒ Ocasionales: aquellos que están presentes entre un 5 y un 24% del tiempo.

‒ Frecuentes: aquellos que se producen entre un 25% y un 49% del tiempo.

‒ Continuos: aquellos que están presentes entre un 50% y un 95% del tiempo.

‒ Permanentes: a aquellos que se presentan en un porcentaje superior o igual al 96%.

4.1.2 Intensidad:

Para graduar la intensidad de los signos y síntomas se tendrá en cuenta la repercusión de estos sobre la realización de las AVD habituales comunes para todas las personas, objetivadas en coherencia con los resultados obtenidos en el Baremo de Limitación de Actividades (BLA). En general, cuando se presentan, son de intensidad:

‒ Mínima, cuando los signos o síntomas interfieren entre un 0%-4% en la realización de las AVD.

‒ Leve: cuando lo hacen entre un 5%-24%.

‒ Moderada: cuando interfieren entre un 25% y un 49% en la realización de las AVD precisando algunas modificaciones en el área personal, laboral y en las actividades recreativas.

‒ Grave: cuando interfieren entre un 50% y un 95% en la realización de las AVD, requiriendo modificaciones importantes en la realización de las AVD, tanto en el área personal como en el laboral y en las actividades recreativas.

‒ Extrema o Total: se produce cuando los síntomas y signos no pueden controlarse con medicación e interfieren entre un 96% y un 100% con las AVD e impiden la realización de las mismas.

4.1.3 control de la sintomatología:

También se tendrá en cuenta el tipo de tratamiento y la respuesta al mismo en relación al control de la sintomatología.

‒ Mínima, Los síntomas o signos son ocasionales y se controlan con la medicación y/o medidas terapéuticas, posturales o higiénico dietéticas.

‒ Leve: Los síntomas o signos requieren de medicación y/o medidas terapéuticas continuadas u ocasionales, que no controlan completamente la sintomatología durante la realización de las AVD apareciendo, en todo caso, ante una intensidad de actividad o carga psico-física fuerte.

‒ Moderada: Los síntomas y signos requieren de medicación y/o medidas terapéuticas continuadas que controlan parcialmente la sintomatología y que aparecen con una intensidad de actividad o carga psico-física normal (moderada).

‒ Grave: Los síntomas y signos requieren de medicación y/o medidas terapéuticas continuadas especializadas y/o complejas que controlan parcialmente la sintomatología y que aparecen con una intensidad de actividad o carga psicofísica entre menor de lo normal y una intensidad ligera.

‒ Total: Los signos y síntomas son prácticamente incontrolables y aparecen en reposo o carga psico-física insignificante

4.1.4 Frecuencia de brotes:

En caso de enfermedades que clínicamente cursen de forma episódica o en brotes, la evaluación de la deficiencia que puedan producir se realizará en los periodos intercríticos y se tendrá en cuenta como referencia lo sucedido en el periodo del último año. Se consideran estos episodios:

‒ Ocasionales: más de un año sin brotes.

‒ Frecuentes: menos de un año, pero más de seis meses, sin brotes.

‒ Continuos: menos de seis meses, pero más de un mes, sin brotes.

‒ Permanentes: menos de un mes sin brotes.

4.1.5 Pruebas complementarias objetivas:

En general, una prueba, estudio o procedimiento objetivo se describe como:

‒ Mínimamente alterado: Se objetiva alguna anomalía en la escala o prueba, pero en todo caso de menos de un 4% de deficiencia estructural o funcional de lo considerado normal para el órgano o sistema objeto de estudio. Esta situación cursa habitualmente de manera asintomática.

‒ Leve: Es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva anomalías de entre un 5% y un 24% de deficiencia estructural o funcional y/o confirman una condición de salud leve del órgano o sistema estudiado.

‒ Moderada es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva anomalías de entre un 25% y un 49% de deficiencia estructural o funcional y/o confirman una condición de salud moderada del órgano o sistema estudiado.

‒ Grave es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva anomalías en el estudio entre un 50% y un 95% de deficiencia estructural o funcional y/o confirma una condición de salud grave del órgano o sistema estudiado.

‒ Extrema Es aquella alteración de la prueba o escala que objetiva una deficiencia estructural o funcional, superior al 96% y/o confirma una condición de salud extrema del órgano o sistema estudiado.

4.2 Criterios generales de graduación de las deficiencias en relación al funcionamiento en las AVD y necesidad de asistencia de otra u otras personas.

4.2.1 Antecedentes funcionales (funcionamiento en AVD):

El Criterio evaluativo de «Antecedentes funcionales», también denominado como «historia funcional» (HF), introduce como criterio secundario de graduación de la deficiencia, en algunos capítulos, los hallazgos en el «funcionamiento en las AVD». Teniendo en cuenta, de forma más o menos simplificada, y en ocasiones mediante cuestionarios autoinformados, la repercusión que la deficiencia evaluada ejerce en la realización de una serie de actividades de manera independiente y autónoma o en caso de no ser así la necesidad de apoyos.

Las actividades de la vida diaria (AVD) se clasifican según los nueve grupos o «dominios» propuestos por la CIF, en:

1.º Aprendizaje y aplicación del conocimiento; 2.º Tareas y demandas generales; 3.º Comunicación; 4.º Movilidad; 5.º Autocuidado; 6.º Vida doméstica; 7.º interacciones y relaciones personales; 8.º Áreas principales de la vida (Educación / Trabajo / Economía); 9.º Vida comunitaria social y cívica.

Y se dividen de forma simplificada, siguiendo la metodología de las AMA a los efectos de este baremo de deficiencia (BDGP) y salvo que se especifique de otra manera, en dos grandes grupos:

a. Actividades de autocuidado: Según el dominio autocuidado de la CIF y son las siguientes: Lavarse; Cuidado de las partes del cuerpo; Higiene personal relacionada con los procesos de excreción; Vestirse; Comer, Beber; y Cuidado de la propia salud.

b. Otras actividades (actividades de otros dominios): En las cuales se incluyen cualquiera de las actividades pertenecientes a los otros ocho dominios propuestos por la CIF.

Así mismo se diferenciarán, también de forma simplificada y salvo que se especifique de otra manera, otros dos grandes grupos dentro de las tareas o acciones que requieran las actividades, según la dificultad en su realización:

a. Actividades o tareas sencillas: Aquellas que no requieren de importante carga, destreza o habilidad física o psíquica para su realización.

b. Actividades o tareas complejas: Aquellas que requieren de importante carga, destreza o habilidad física o psíquica para su realización.

El considerar estos hallazgos en la evaluación de la deficiencia supone una primera aproximación a la evaluación de la dificultad para realizar las AVD. Se tomarán como referencia las actividades «especificas» contempladas en los cuestionarios autoinformados o «escalas funcionales» que se proponen en algunos capítulos concretos. También podrán tomarse como referencia de una forma más «general» las actividades «habituales» en relación al ciclo vital consideradas en los baremos de los Anexos IV y V (BLA y BRP-QD) en los que se evalúan las actividades de forma pormenorizada y con mayor profundidad.

4.2.2 Necesidad de asistencia personal:

La necesidad de asistencia personal se tendrá en cuenta como criterio evaluativo en distintos capítulos y sistemas, fundamentalmente como hallazgo encuadrado en los intervalos de grado 3 y 4. Por «necesidad de asistencia personal», también denominada «nivel de apoyo» o de «independencia o autonomía para las AVD», se entenderán las ayudas o apoyos prestados por otra persona, imprescindibles para la correcta realización de las AVD habituales. Se tendrán en cuenta los apoyos o ayudas de carácter tanto físico como psicológico, como pueden ser: asesoramiento, orientación, supervisión, estímulo, incitación o apoyo verbal o gestual. Existe numerosa terminología y métodos de graduación de estos apoyos. Se tendrá en cuenta la frecuencia y la intensidad y se clasificará y graduará, salvo que se especifique de otra manera, utilizando la terminología de los baremos de referencia de este Anexo III (AMA, AAIDD y CIF), en cinco niveles de gravedad, con los siguientes criterios.

A. Frecuencia del apoyo.

Se tomará como referencia el apoyo o ayuda recibido en el último año, mes, semana y día:

‒ Insignificante (Mínimo): Si es necesario menos de una vez al mes.

‒ Periódico u Ocasional (Intermitente): Si es necesario al menos una vez al mes (para la AAIDD, intermitente supone la necesidad de apoyo esporádica o episódica que coinciden con transiciones del ciclo vital o situaciones puntuales de emergencia).

‒ Frecuente (Regular): Si es necesario al menos una vez a la semana.

‒ Constante (Continuo): Si es necesario al menos una vez al día.

‒ Permanente: Si es necesario a todas las horas.

B. Intensidad del apoyo.

‒ Mínimo: Orientar, estimular, asesorar o preparar las cosas sin ayuda física a la persona o supervisión mínima, sin estar presente en la realización de la actividad

‒ Supervisión: Vigilar, guiar, estimular o dirigir la correcta realización de la actividad estando presente, total o parcialmente, en la realización de la misma, dar ánimos, incitación, apoyo verbal o gestual para la correcta realización de la actividad.

‒ Físico Parcial (Limitado): Ayuda física en parte de la actividad: como maniobras guiadas en miembros u otra ayuda sin carga de peso o para tareas sencillas (para la AAIDD, limitado supone la necesidad de apoyo de forma regular durante un periodo de tiempo corto pero definido).

‒ Físico Intenso (Extenso, Considerable): Ayuda física con carga de peso con realización casi completa de la actividad por otros o para tareas complejas (para la AAIDD, extenso supone la necesidad de apoyo de forma regular o continua en algunos dominios y contextos).

‒ Físico Total o de Supervisión Generalizada (Generalizado, Permanente, Absoluto, Extremo, Sustitución Máxima): Ayuda completa con presencia de otra persona en toda la realización de la actividad (para la AAIDD, generalizado supone la necesidad de apoyo en todos los contextos, de forma constante o permanente y de alta intensidad).

C. Graduación de la asistencia personal.

Se realizará teniendo en cuenta las definiciones de las dos listas anteriores y si se ha realizado alguna prueba o escala específica, se tendrá en cuenta el % obtenido en la misma, encuadrada en los cinco niveles de la escala genérica de graduación de la CIF:

(0) Mínima (0%-4%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física o apoyos de supervisión mínimas o con frecuencias inferiores al mes.

(1) Leve (5%-24%). Siendo previsible encontrar situaciones de apoyos de supervisión o ayuda física parcial, con frecuencia: intermitentes

(2) Moderada (25%-49%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física parcial o apoyos de supervisión, con frecuencia: frecuentes; o ayuda física intensa con frecuencia: intermitente; o apoyo limitado.

(3) Grave (50%-95%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física Intensa o extensa, con frecuencia: frecuente o constante; o ayuda física parcial o apoyos de supervisión, con frecuencia: constantes.

(4) Total (96%-100%). Siendo previsible encontrar situaciones de ayuda física intensa o total, con frecuencia: constante o permanente, con realización completa de todas las actividades por otra persona; o apoyos de supervisión generalizada permanente, con presencia de otra persona en la realización completa de todas las actividades, todos los días.

5. Principios y reglas generales para calcular la puntuación del grado de deficiencia.

5.1 Intervalos de grados de deficiencia (IGD): El cálculo del grado de puntuación asignado a la deficiencia estará condicionado por tres criterios evaluativos de inclusión dentro de unos denominados «intervalos de grado de deficiencia» (en adelante IGD). Estos IGD en general son cinco y están numerados como 01234, cuya cifra numérica constituye el denominado «Valor de intervalo de grado de deficiencia» (VIGD). A su vez cada IGD puede subdividirse en un máximo de 5 nuevos valores descritos con las letras ABCDE (ver modelo genérico de evaluación de la deficiencia: Tabla 0.1) que van a conformar finalmente los valores del grado de puntuación de deficiencia. La elección de un determinado IGD se basa en criterios relacionados con los hallazgos asociados al diagnóstico (CIE-10) de las enfermedades, lesiones y trastornos que conforman la condición de salud de la persona a evaluar y, normalmente, son tres:

1. Hallazgos derivados de la historia clínica (HC) (anamnesis).

2. Hallazgos derivados de la exploración clínica (EC).

3. Hallazgos derivados de los resultados objetivos obtenidos en las «Pruebas complementarias especificas» (PC).

5.2 El Criterio Principal (CP) en que se basa la determinación del IGD puede variar de unos órganos o sistemas a otros, y coincide con uno de los tres anteriores y que, según la singularidad de los hallazgos derivados del mismo, incluirá a la misma en el valor central de puntuación de deficiencia de uno de los IGD con una puntuación variable, según lo propuesto en la tabla del capítulo correspondiente a la condición de salud evaluada.

5.3 Criterios secundarios de ajuste (CSA). Los otros dos criterios que no se consideren como criterio principal, se utilizarán como criterios secundarios «de ajuste» o «modificadores de grado» del criterio principal, según la metodología expuesta en el apartado 5.7.

5.4 Otros criterios secundarios: Si bien los tres criterios basados en el diagnóstico, la clínica y las pruebas objetivas (expuestos en apartado 5.1) van a condicionar normalmente tanto el criterio principal como los secundarios, los criterios de evaluación no son rígidos. En algunos órganos o sistemas pueden no adoptarse todos y en otros se pueden incorporar «otros Criterios secundarios» como son los «Antecedentes funcionales o Historia funcional» (HF) (autoinformada) (o funcionamiento en las AVD)basados en la repercusión sobre la realización de actividades de la vida diaria específicas para algunas deficiencias (miembro inferior, columna, dolor, trastornos mentales) y la «carga de cumplimiento del tratamiento» (CCT).

Podremos tener en cuenta, por tanto, además de los tres criterios expuestos en apartado 5.1, otros dos:

4. Hallazgos derivados de la historia funcional (autoinformada) (HF).

5. Hallazgos derivados de la carga de cumplimiento (o adherencia) de tratamiento (CCT).

Ocasionalmente en algunos capítulos se realizará una primera aproximación a la repercusión que la deficiencia tiene en el funcionamiento en las AVD, que posteriormente en la implementación del BLA se realizará de forma más pormenorizada;

La OMS define la Adherencia al tratamiento prolongado como «El grado en que el comportamiento de una persona ‒tomar medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el modo de vida‒ se corresponde con las recomendaciones de un prestador de asistencia sanitaria.

5.5 Criterios de validez y realización de la historia funcional autoinformada: No podrán utilizarse como criterio principal. Su utilización como criterio secundario modificador de grado estará, a su vez, sujeta a su fiabilidad y a la no existencia de contradicciones con la información recogida en la anamnesis, la exploración clínica, las pruebas complementarias, ni con los resultados obtenidos en el BLA y el BRP-QD.

5.6 Frecuentemente, la evaluación de la Deficiencia Global de la Persona (DGP) responderá a la evaluación diferenciada del grado de deficiencia de más de un órgano o dominio. En estos casos se deberá determinar el «Grado de deficiencia parcial» (GDP) de cada una de las deficiencias del órgano o sistema evaluadas que se convertirá en grado de «Deficiencia total de la persona» (DTP), para posteriormente poder «combinarse» con el grado de otras deficiencias totales de la persona (DTP) evaluadas y obtener así el grado «final» de «Deficiencia global de la persona» (GDGP).

5.7 Cálculo del grado de deficiencia parcial (GDP) según la metodología general del «Grado de puntuación de la deficiencia dentro del intervalo de grado de deficiencia». Se realizará, siguiendo los siguientes pasos:

1.º Cálculo del intervalo de grado de deficiencia (IGD) según el criterio principal. Valor Inicial de Ajuste del grado de puntuación de Deficiencia (VIAD):

El criterio principal (CP), en cada deficiencia evaluada es aquel en función del cual se determina la inclusión en un IGD numerados del 0 al 4 (con un valor de intervalo de grado de deficiencia (VIGD) de 01234 respectivamente) según los hallazgos descritos en la tabla de evaluación correspondiente a la deficiencia de la condición de salud evaluada. Cada IGD a su vez, se subdivide habitualmente, en cinco valores intermedios variables según la deficiencia evaluada (ABCDE) denominados «Valores de puntuación del grado de deficiencia» proporcionales en orden creciente, entre un valor mínimo y uno máximo. De estos «valores intermedios» el valor de puntuación de deficiencia central (C) constituirá por defecto el valor inicial de ajuste del grado de puntuación de deficiencia (VIAD).

2.º Ajuste del grado de puntuación de deficiencia con «Criterios secundarios de ajuste» (CSA) o «Modificadores de grado» (MG). Ajuste neto de grado de deficiencia. Grado de puntuación de deficiencia ajustado. Grado de deficiencia parcial (GDP):

El IGD de CSA pueden coincidir o no, con el IGD del CP. En caso de coincidencia, el valor del VIAD representara el valor de puntuación del grado de deficiencia para esa condición de salud. En los casos de no coincidencia, se procederá al ajuste de grado de puntuación de la deficiencia, como se explica a continuación.

En función de estos CSA se puede modificar a la baja o al alza el valor del VIAD. Este ajuste de grado se limitará a los valores de puntuación de la deficiencia incluidos en el IGD asignado por el CP, no pudiendo cambiar de IGD.

Los CSA pueden variar en número según la deficiencia específica de cada órgano o sistema afectado. Si los CSA son dos o más, se establecen cincoSi solo hay solo uno, se establecen tres valores de puntuación de la deficiencia dentro del IGD (ABC).

2.1 Valor de ajuste neto de grado de deficiencia. Tendremos que calcular en primer lugar el valor del «ajuste neto de grado» mediante la siguiente fórmula:

Valor de ajuste neto de grado deficiencia = (VIGDCSAI ‒ VIADCP) + (VIGDCSA2 ‒ VIADCP)

En el cual, tanto al CP (VIADCP) como a cada uno de los CSA (VIGDCSA), se les asigna el valor del IGD (VIGD) en el que se encuentren: 01234.

Los valores máximos y mínimos de esta fórmula se asimilarán al ± 2.

2.2. Grado de puntuación de deficiencia ajustado. Una vez calculado el «valor de ajuste neto de grado» (± 012) tendremos que aplicarlo dentro de los valores asignados al grado de puntuación de deficiencia dentro del IGD (ABCDE) asignado por el CP.

2.3 Finalmente se añadirá el valor de la puntuación obtenida, si procede, por carga de cumplimiento del tratamiento (CCT).

2.4 Una vez realizado el ajuste de grado de puntuación de deficiencia con la metodología expuesta obtendremos el grado de deficiencia parcial (GDP) del órgano, dominio o capítulo.

5.8 Calculo del grado de deficiencia global de la persona (GDGP) dentro de la clase de gravedad global de la deficiencia.

Se podrán dar dos situaciones:

1. Deficiencia única. Si no existen otras deficiencias, bien sea en el mismo dominio, o en otros órganos, capítulos o dominios a evaluar, el grado de deficiencia parcial (GDP) del órgano dominio o capítulo, se convertirá en la deficiencia total de la persona (DTP) (directamente en unos casos, o mediante una tabla conversora especifica (vista, auditivo, EESS...) en otros) y constituirá el grado de deficiencia global de la persona (GDGP) que se encuadrará dentro de la clase de gravedad global de la deficiencia que le corresponda.

2. Más de una deficiencia. Pero frecuentemente en la evaluación del GDGP se da la coexistencia de más de una deficiencia. Las deficiencias claramente diferenciadas, pertenecientes al mismo o diferente órgano, capítulo o dominio, se puntúan obteniendo un GDP de manera independiente. Estos GDP del órgano, se convertirán también, como lo expuesto en el punto anterior, en DTP, para posteriormente «combinarse» con cada una de las DTP derivadas de las GDP evaluadas en los otros órganos dominio o capítulos. Obteniendo finalmente el grado de deficiencia global de la persona (GDGP) que se encuadrará dentro de la clase de gravedad global de la deficiencia que le corresponda.

5.9 Cuando sea preciso combinar los GDP en diferentes capítulos, órganos o sistemas para establecer bien sea, el porcentaje de Deficiencia Total del Dominio (DTD) o bien el porcentaje final del GDGP, se aplicará la «tabla de valores combinados «Apéndice A». Todos los GDP deben ser expresados usando un denominador común: el de DTP.

En algunos capítulos el valor de «deficiencia parcial» se expresa ya como de DTP y en otros hay que utilizar la tabla conversora a DTP específica correspondiente. El valor inicial de combinación será el de la deficiencia mayor evaluada, combinando dicho valor con la siguiente mayor, hasta combinar todas ellas. El valor resultante final de la deficiencia siempre será igual o inferior a la suma de todos los valores de los intervalos de gravedad de las deficiencias que se combinan, consideradas individualmente.

5.10 Si en el procedimiento de la evaluación de la deficiencia se señala más de una vía evaluativa para una patología concreta, el evaluador determinará cuál de ellas se ajusta mejor a la deficiencia que afecte a la persona a evaluar, utilizando la más adecuada en cada caso.

5.11 En las deficiencias en las que pueden encontrarse más de una vía evaluativa, bien sea en el mismo o en otros capítulos, habitualmente una de ellas responde a una forma más simplificada (por marcha, por uso de EESS, neoplasias, por alteración de la conciencia y alerta, etc.) Siendo la evaluación en las otras normalmente más pormenorizada. Esta última se realizará preferentemente cuando la deficiencia evaluada se considere como la deficiencia principal, existan dudas o contradicciones en las otras vías y/o requieran de exploraciones o pruebas especificas. En estos casos y para evitar duplicidades en la evaluación, la vía elegida será siempre alternativa a las otras, y sujeta en todo caso a las normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia en cuestión.

5.12 Las pautas de evaluación se basan fundamentalmente en hechos objetivos, es decir, en los «signos» clínicos. Los «síntomas» (Ej.: fatiga, dificultad para concentrarse, dificultades para conciliar el sueño y debilidad), cuando no puedan acompañarse de «signos» clínicos objetivos u otros resultados o pruebas que indiquen alteraciones, no reciben, de manera general, puntuaciones de deficiencia independientes. No obstante, hay situaciones en que si es necesario tener en cuenta la información subjetiva, como el caso del dolor.

5.13 En los casos en los que como criterio evaluativo de la deficiencia se tome en consideración la repercusión de la deficiencia en la capacidad para la realización de las AVD, deberá objetivarse la misma mediante la aplicación del «Baremo de limitaciones en la actividad» (BLA). En los casos en los que la evaluación se realice en dos tiempos, bien sea porque existen varias deficiencias de órganos o sistemas o bien porque intervengan varios profesionales, se deberá, en un primer tiempo, individualizar el BLA desde la perspectiva concreta de la deficiencia evaluada, para en un segundo tiempo realizar el BLA desde una perspectiva global de la discapacidad en la que se recoja su interferencia con el resto de deficiencias.

5.14 Excepcionalmente, en aquellos casos en que, a criterio del evaluador, la metodología de la evaluación de la deficiencia propuesta por el del BDGP, no refleje de forma suficiente la magnitud del problema a evaluar, se podrá utilizar, justificándolo, otros instrumentos de reconocida utilidad, que tengan una correspondencia más cercana al dominio objeto de evaluación y que estén validados por asociaciones científicas reconocidas. En estos casos el resultado de la evaluación, se expresará según el calificador de problemas CIF de O a 100% y como mínimo en los cinco niveles de gravedad (01234)

5.15 Si la persona a evaluar utiliza normalmente una prótesis, órtesis u otro dispositivo de asistencia el evaluador debe realizar las pruebas y evaluar el sistema orgánico teniendo en cuenta el uso del producto de ayuda en cuestión.

5.16 Las deficiencias claramente diferenciadas, se evalúan de manera independiente y sus puntuaciones se combinan a posteriori, salvo en los casos en que los hallazgos de evaluación relacionados con la segunda deficiencia estén incluidos también en los hallazgos puntuados en la evaluación de la deficiencia primera (como puede ser la repercusión sobre las AVD, la disnea, la astenia, adelgazamiento, etc.) en cuyo caso no se puntúa.

5.17 La puntuación que se asigna a la deficiencia total de la persona (DTP) por la condición de salud evaluada (perdida de un ojo, trastorno de la conducta alimentaria, neoplasias, paraparesia, dolor, epilepsia....) incluye tanto la repercusión física como la psíquica sobre la «totalidad» de la persona, por lo que la afectación psíquica (o física) secundaria o reactiva a las mismas, normalmente, no debe puntuarse independientemente.

5.18 Se redondean todas las puntuaciones decimales de las deficiencias, tanto finales como intermedias, al número entero más próximo.

5.19 A la puntuación de la deficiencia se acompañará un informe completo, claro y preciso que la fundamente, ajustado a las pautas y tablas que se recogen en los correspondientes capítulos relacionados con la condición de salud de la persona evaluada.

6. Modelo de informe de síntesis de la evaluación de la deficiencia global de la persona.

Nombre del interesado: ................................................... Edad: ............ Sexo: V .... M ....

Número de identificación: ................ Fecha de la evaluación: ..............

Lugar donde se realiza la exploración: ........................................

A. Diagnóstico de las condiciones de salud que originan las deficiencias evaluadas (CIE-10):

B. Criterios de evaluación.

1. Historia Clínica (Anamnesis):

2. Exploración o hallazgos derivados de la exploración:

3. Pruebas clínicas o resultados de las pruebas objetivas:

4. Historia funcional: En referencia a lo informado por la persona evaluada (si se considera).

5. Puntuación de la Carga de Cumplimiento (adherencia) al Tratamiento (CCT): ............

C. Justificación de la puntuación de la deficiencia según el Baremo de Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

Diagnóstico (CIE-10) Capitulo, Tabla, Intervalo de gravedad del factor principal y de los secundarios modificadores de grado, Valor Ajustado resultante de grado de deficiencia Parcial (GDP) considerando si procede la Carga de cumplimiento de tratamiento (CCT) y finalmente expresada como Deficiencia Total de la persona (DTP) para ese diagnóstico.

Deficiencia Global de la Persona (DGP) (combinación de n.º de DTP evaluadas): ....... %.

D. Interacción de la deficiencia con la limitación en la capacidad para realizar las actividades diarias habituales en relación a las deficiencias evaluadas (reflejado en el Baremo de evaluación las Limitaciones en la Actividad BLA):

E. Interacción de la deficiencia con el desempeño en la realización de las actividades diarias habituales en su entorno real, a cumplimentar a criterio del técnico evaluador (reflejado en el Baremo de evaluación de las Restricciones en la Participación-Cuestionario de Desempeño BRP-QD):

F. Discusión del cálculo de la deficiencia y de cualquier posible inconsistencia entre la anamnesis, la exploración, las pruebas y la historia funcional Así como en relación al ajuste de grado con las puntuaciones obtenidas en el BLA y en el BRP-QD para la obtención del grado final de discapacidad, a cumplimentar a criterio del técnico evaluador (GFD).

G. Recomendación: Otras pruebas diagnósticas de confirmación o consideraciones sobre la evolución clínica, posibilidades terapéuticas para el seguimiento y plazo de revisión.

H. Capacidad laboral: Restricciones y adaptaciones laborales: (si se precisa, revise las limitaciones en capacidades relacionadas con actividades laborales básicas en el BLA):

Evaluador: Nombre en letra de imprenta:

Firma:

Fecha:

7. Capítulos de funciones y estructuras corporales de los distintos organos y sistemas del BDGP.

Índice de capítulos:

Capítulos del BDGP.

Dominio 1. Funciones Mentales y estructuras del sistema nervioso.

Capítulo 1: Deficiencia Intelectual, trastornos del desarrollo psicológico y trastornos del comportamiento y las emociones de inicio en la infancia y adolescencia.

Capítulo 2: Otros trastornos mentales y del comportamiento.

Capítulo 3: Sistema nervioso

Dominio 2. Funciones sensoriales y dolor, estructuras del ojo, el oído y estructuras relacionadas.

Capítulo 4: Sistema visual.

Capítulo 5: Sistema auditivo, vestibular, nariz y garganta.

Capítulo 6: El dolor.

Dominio 3. Funciones y estructuras involucradas en el lenguaje, la voz y el habla.

Capítulo 7: El lenguaje, la voz y el habla.

Dominio 4. Funciones y estructuras de los sistemas cardiovascular, hematológico, inmunológico y respiratorio.

Capítulo 8: Sistema cardiovascular.

Capítulo 9: Sistema hematológico e inmunológico.

Capítulo 10: Sistema respiratorio.

Dominio 5. Funciones y estructuras de los sistemas digestivo, metabólico y endocrino.

Capítulo 11: Sistema digestivo.

Capítulo 12: Sistema metabólico y endocrino.

Capítulo 13: Neoplasias.

Dominio 6. Funciones y estructuras genitourinarias y reproductoras.

Capítulo 14: Sistema genitourinario.

Dominio 7. Funciones y estructuras neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento.

Capítulo 15: Extremidades superiores.

Capítulo 16: Extremidades inferiores.

Capítulo 17: Columna y pelvis.

Dominio 8. Funciones y estructuras de la piel.

Capítulo 18: Piel y estructuras relacionadas.

Apéndices:

Apéndice A. Tabla de valores combinados.

Apéndice B. Carga de Cumplimiento de Tratamiento (CCT).

Apéndice C. Baremo y perfil de funcionamiento de las funciones y estructuras corporales / Deficiencia Global de la Persona (BDGP).

Capítulo 1

Deficiencia intelectual, trastornos del neurodesarrollo y trastornos del comportamiento y las emociones de inicio en la infancia y adolescencia

Siempre y cuando no haya tabla de clasificación específica los intervalos generales de gravedad de la deficiencia serán: 0 (0-4%), 1 (5-24%), 2 (25-49%), 3 (50-65%), y 4 (66%-85%), de aplicación conforme a lo dispuesto en la siguiente tabla de criterios:

1.1 Criterios generales para la evaluación de la deficiencia intelectual y de los trastornos del comportamiento.

Tabla 1.1 Criterios generales para la evaluación de la deficiencia intelectual y de los trastornos del comportamiento

1.2 Criterios generales de evaluación.

De acuerdo con las normas generales del «modelo de evaluación de la deficiencia» total de la persona, en dichas condiciones de salud, los criterios que definen la evaluación de las deficiencias asociada son los siguientes:

1. Anamnesis (Historia Clínica): Presencia de síntomas y signos constituyentes de los criterios diagnósticos establecidos en los sistemas de clasificación internacionalmente aceptados (CIE, DSM y otros).

2. Exploración clínica: Afectación de Funciones Mentales (CIF, Funciones corporales):

3. Estudios y pruebas clínicas complementarias:

4. Funcionamiento en actividades y participación (CIF: Actividades y Participación):

4.1 Capacidad para adaptarse satisfactoriamente al entorno familiar, escolar / laboral y social, y responder al mismo de manera adecuada para su edad (CIF, Actividades y Participación, capítulos 1, 2, 6, 7, 8 y 9).

4.2. Autonomía personal, evaluando la misma respecto a la edad cronológica y proceso evolutivo. (CIF, Actividades y Participación, capítulos 1, 3, 4, 5).

En este BDGP (Baremo de evaluación de la deficiencia global de la persona) se realizará una primera aproximación a la repercusión que la deficiencia o alteración de las funciones mentales tiene en la limitación para la actividad y la participación de la persona a evaluar. Una recogida más formal y exhaustiva se realizará, a través del BLA y e BRP, en los casos en los que el evaluador lo vea indicado y el contexto de la evaluación así lo permita.

El carácter definitivo o provisional de la evaluación se fundamentará en factores como: tiempo de evolución, aplicación de apoyos, tipologías de apoyo, medidas recuperadoras, cronificación, capacidades residuales, posibilidades de mejora, etc. Se procederá a solicitar todos los informes que se consideren necesarios para complementar esta información. Y la evaluación de la deficiencia ha de realizarse una vez agotadas las medidas terapéuticas y alcanzada la Máxima Mejoría Clínica (MMC) siendo necesario un periodo mínimo de tratamiento regular especializado. Como norma general queda establecido un periodo mínimo de dos años.

1.3 Metodología de inclusión en los intervalos de evaluación de la deficiencia.

1.3.1 Consideraciones previas.

Las pautas de evaluación de los hallazgos clínicos y en el funcionamiento en actividades y participación, en los distintos intervalos de gravedad de deficiencia (0, 1, 2, 3, 4) están especificadas en las tablas correspondientes de cada trastorno:

‒ De modo general, los hallazgos recogidos en cada uno de los intervalos de grado de deficiencia deben entenderse como pautas descriptivas y orientativas para realizar la evaluación.

‒ Para incluir a la persona en alguno de los intervalos que suponen un grado de deficiencia (0, 1, 2, 3, 4) tendrá que cumplir con los hallazgos clínicos descritos, en el intervalo de grado en cuestión, en los criterios: Anamnesis (Criterio 1) y/o Exploración de Funciones mentales globales y específicas (Criterio 2). Y tener al menos uno de los hallazgos en el funcionamiento en actividades y participación, de los descritos en cada uno del resto de los criterios: Adaptación escolar (Criterio 3E) o Adaptación laboral (Criterio 3L), según ciclo vital, y Actividades de vida diaria (Criterio 4) o Intensidad de apoyo (Criterio 5).

‒ En caso de existir más de una condición de salud o trastorno habrá que evaluar la deficiencia combinada resultante, teniendo en todo caso en cuenta el criterio de evaluación de la «deficiencia cerebral más grave» (capítulo 3.3).

1.3.2 Inclusión en un intervalo de grado de deficiencia y asignación de % de deficiencia.

La inclusión en un intervalo se consigue aplicando criterios cualitativos mediante descriptores de los hallazgos específicos para cada intervalo de gravedad, organizados por columnas y teniendo en cuenta aquello que por evidencia contrastada y consensuada resulta más frecuente.

Los intervalos de grado de deficiencia (0, 1, 2, 3, 4) vienen delimitados por valores de %, y son distintos según la condición de salud o trastorno y, en algunos casos, edad. Salvo excepción, en cada intervalo de grado se establecen cinco posibles valores de % de deficiencia.

Para cada trastorno se determina el criterio principal (CP) de inclusión en un intervalo, y los criterios modificadores de grado (MG), teniendo en consideración que es el conjunto de criterios el que determinará tanto la inclusión en un intervalo de grado, como el valor de ajuste neto de grado a partir del valor inicial de ajuste de la deficiencia (VIAD) que por defecto se considerará el valor central del intervalo.

Entre los criterios para la evaluación, se tienen en cuenta:

a) El diagnóstico de la enfermedad, y su expresión sintomatológica, recogida en la historia clínica (HC).

b) La exploración clínica (EC) de los síntomas y signos de deficiencia en las funciones mentales.

c) Las posibilidades de inserción social, educativa-laboral.

d) La repercusión sobre el funcionamiento en las AVDs (HF).

e) Las pruebas psicométricas complementarias (PC), según escalas estandarizadas.

La inclusión en un Intervalo de grado de deficiencia debe cumplir los hallazgos clínicos de los criterios en a) y/o en b) constituyendo el criterio principal (CP) y al menos presentar alguno de los hallazgos en el funcionamiento en actividades y participación de las descritas en el c) y d), que constituirán los criterios secundarios de ajuste. El resultado de la aplicación de este procedimiento, constituye la metodología general de evaluación en este capítulo.

1.4 Criterios específicos para la evaluación en la infancia y la adolescencia.

La especificidad de estos criterios se fundamenta en las características diferenciales de la evaluación de los distintos trastornos, en la psicopatología infantil y adolescente.

La evaluación de la deficiencia permitirá establecer en primer lugar la inclusión en un intervalo de grado de deficiencia y concluirá en un ajuste de la puntuación, resultado del análisis de los hallazgos en la historia clínica, la exploración, los datos objetivos y la repercusión en el funcionamiento, obtenida mediante lectura de informes, entrevista clínica, observación y aplicación.

1.5 Discapacidad intelectual.

Según lo propuesto por la AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities), se adopta el término Discapacidad Intelectual (DI) que se define como: «Una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa que se manifiesta en habilidades adaptativas conceptuales, sociales, y prácticas».

La discapacidad Intelectual se origina durante el periodo de desarrollo.

En la evaluación de la discapacidad intelectual se siguen las siguientes orientaciones:

En este apartado se consideran los diagnósticos de:

– Capacidad intelectual límite.

– DI leve.

– DI moderada.

– DI grave.

– DI profunda.

En la evaluación de la discapacidad intelectual se siguen las siguientes orientaciones:

1. Uso del concepto y codificación de Retraso Madurativo / Retraso Global del Desarrollo

2. Personas que no solicitan el reconocimiento de su discapacidad hasta muchos años después de haber cumplido los 18 años.

3. Provisionalidad de las evaluaciones y previsión de revisiones. Se aplican los criterios establecidos en el Anexo I: apartado 0.6.4 Criterios específicos de evaluación en la infancia y adolescencia.

Tabla 1.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia intelectual y/o retraso madurativo

1.6. Trastornos del desarrollo psicológico.

Se establecen pautas específicas para los trastornos del habla y del lenguaje, del aprendizaje escolar, y para los trastornos generalizados del desarrollo. En cuanto al resto de trastornos, la evaluación se realizará según las consideraciones generales para la evaluación de los trastornos mentales y del comportamiento, y los intervalos de grado de deficiencia establecidas.

Tabla 1.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente vinculada a los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje

1.6.1 Trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos del espectro del autismo (TGD/TGD/TEA).

Tabla 1.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastorno generalizado del desarrollo

Menores de 6 años.

Tabla 1.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastorno generalizado del desarrollo

7-15 años.

Tabla 1.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastorno generalizado del desarrollo

Mayores de 16 años.

1.7 Trastornos del comportamiento y de las emociones.

Tabla 1.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos hipercinéticos

1.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos disociales.

Tabla 1.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos disociales

1.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Tabla 1.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

1.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos de tics.

Tabla 1.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos de tics

Anexo III. Pruebas psicométricas / escalas.

En las tablas de criterios de evaluación de la deficiencia no se incluyen pruebas de exploración psicopatológica concreta, ya que quedarían excluidas otras, sin justificación clínica objetiva. Cada profesional, en función de variables como: edad y estado de la persona a valorar, grado de colaboración, tiempo, etc., determinará la conveniencia de su aplicación y elección de la más apropiada.

Capítulo 2

Otros trastornos mentales y del comportamiento

En este Capítulo, se dan las pautas para la evaluación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, identificados conforme a los criterios CIE10.

En cuanto a la metodología para la evaluación de las personas que presenten estos trastornos mentales, se tendrán en cuenta, además de las normas generales para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad recogidas en el Anexo I y las normas para la evaluación de la deficiencia global de la persona recogidas en el Anexo III, las especificadas en la introducción del capítulo 1 del Anexo III.

El eje básico de la evaluación radica en el criterio de gravedad y el grado de repercusión en la capacidad de funcionamiento de la persona en todas las áreas de la vida.

El abordaje de la evaluación se fundamenta en una her  ramienta básica: la entrevista clínica, mediante la cual se procede a:

‒ Elaboración de una completa anamnesis en base a la experiencias vividas (antecedentes personales y familiares, personalidad premórbida, inicio de la sintomatología, medidas terapéuticas, ingresos en los diferentes dispositivos de la red de salud mental, máxima mejoría clínica (MMC), frecuencia de crisis, estabilización en períodos intercríticos y experiencias vividas etc.).

‒ Exploración psicopatológica: (aspecto general, motricidad, actitud, lenguaje, curso / contenido del pensamiento, humor / afectividad, orientación temporoespacial, atención/concentración, conciencia de la enfermedad, juicio sobre la realidad, capacidad introspectiva).

‒ Funcionamiento en actividades y participación: Mediante el análisis de la experiencia en empleo y dificultades derivadas de la intensidad/persistencia de los síntomas respecto al rendimiento, relaciones socio-laborales, congruencia entre expectativas y posibilidades de adecuación a un perfil laboral.

‒ Descartar posible simulación o sobredemostración / magnificación de las limitaciones reales.

‒ Complementación y verificación de la información mediante entrevista con el familiar / acompañante.

Tabla 2.1 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos mentales orgánicos

Tabla 2.2 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia por trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas

A efecto de la deficiencia asociada se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia, que será evaluable solamente en los casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de, por lo menos, dos años.

En el supuesto de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias psicoactivas, se evaluará solo la deficiencia mayor.

Tabla 2.3 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no relacionados con el estado de ánimo

Tabla 2.4 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos estado del ánimo

Tabla 2.5 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de ansiedad trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos

Tabla 2.6 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de personalidad

Los Trastornos persistentes de la Personalidad atribuíbles a lesión o enfermedad cerebral serán evaluados dentro del apartado Trastorno Mental Orgánico.

Tabla 2.7 Criterios generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de la alimentación

Anexo A2: Pruebas psicométricas / escalas.

En las tablas de criterios de evaluación de la deficiencia no se incluyen pruebas de exploración psicopatológica concreta, ya que quedarían excluidas otras, sin justificación clínica objetiva. Cada profesional, en función de variables como: edad y estado de la persona a valorar, grado de colaboración, tiempo, etc., determinará la conveniencia de su aplicación y elección de la más apropiada.

Capítulo 3

El sistema nervioso central y el periférico

3.1 Principios de evaluación.

Este capítulo no sigue el procedimiento explicado en las normas generales para el cálculo del grado de deficiencia dentro de los «intervalos de grado» de gravedad (diferenciando entre un criterio principal y otros secundarios), sino que la inclusión en el «intervalo de grado» dependerá del cumplimiento de la «descripción» de los criterios de inclusión en dicho intervalo según lo expuesto en la tabla correspondiente.

Habitualmente, en los trastornos neurológicos, se toma como criterio principal de evaluación de la deficiencia la repercusión de la capacidad para la realización de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Como referente de afectación se tendrá en cuenta la repercusión de la deficiencia neurológica en la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en las AVD» (BLA).

Con objeto de individualizar esta evaluación, el BLA, en casos de afectación neuropsicológica, se realizará en un primer tiempo, teniendo en cuenta fundamentalmente la repercusión del dominio 1 (Funciones mentales y estructuras del sistema nervioso) en la capacidad para realizar las actividades descritas en el mismo, para en un segundo tiempo, en el caso de existir otras deficiencias en otros órganos o dominios, completar su implementación.

Los criterios de inclusión, cuando sean objetivos (número de crisis, pruebas neuropsicológicas, uso de bastón...), se considerarán como criterio principal, utilizando la repercusión sobre las AVD como factor modificador de grado dentro del intervalo asignado.

En este capítulo en los intervalos de grado solo se establecen tres valores de intervalo de grado. Caso de cumplir los criterios de la «descripción» de criterios de inclusión, se le asignará inicialmente el valor central de intervalo de grado, quedando a criterio del técnico evaluador, según la mayor o menor gravedad de los criterios descritos en el mismo (fundamentalmente la repercusión sobre las AVD) modificar dicho grado al mayor o al menor de los valores.

La graduación de la gravedad o porcentaje (%) dentro de cada intervalo está referida a la Deficiencia Total de la Persona (DTP).

Tabla 3.1 Resumen de los capítulos usados para evaluar varios trastornos neurológicos

En casi todos los apartados de este capítulo, la evaluación de la deficiencia se realizará de una forma globalizada y simplificada (por marcha, por uso de EESS, nivel de conciencia y alerta, función superior integradora, disfunción sexual, etc...). Pero podrá ser a su vez evaluada (fundamentalmente cuando se consideren como la deficiencia principal y/o requieran de exploraciones o pruebas especificas) de forma más pormenorizada en otros capítulos.

Los hallazgos evaluativos pueden repetirse en capítulos diferentes. Por ejemplo, en la evaluación de la discapacidad intelectual y trastornos madurativos, entre los hallazgos evaluativos para la elección del intervalo de gravedad de la deficiencia (tabla 1.2) se contempla: la torpeza motriz, perdida de destreza manual y coordinación, problemas de lenguaje... por lo que dichos hallazgos, para evitar duplicidad, deberán puntuarse exclusivamente en el contexto de dicho capítulo.

En caso de utilizar otro capítulo para la evaluación esta será alternativa a la expuesta en este capítulo y sujeta en todo caso a las normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por enfermedades neurológicas.

3.2. Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por enfermedades neurológicas.

1. Debe evaluarse la deficiencia cuando el cuadro clínico pueda considerarse estable y se haya alcanzado la Máxima Mejoría Clínica (MMC).

2. Si la persona presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de deficiencia resultantes, mediante la Tabla de valores combinados.

3. Algunas enfermedades evolucionan de modo episódico, en crisis transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el número de episodios y la duración de los mismos para la asignación del grado de deficiencia.

3.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia neurológica.

Las enfermedades del sistema nervioso pueden afectar a múltiples funciones mentales y corporales. Con el objetivo de que la evaluación de la deficiencia neurológica no resulte redundante, evitar duplicidades y sobreevaluación, se precisa diferenciar y evaluar de forma jerárquica las distintas deficiencias, siguiendo los siguientes pasos.

Paso 1. El primer paso, en la evaluación de la deficiencia del SNC, es la identificación y evaluación de la «deficiencia cerebral más grave», si la hubiere, entre los cuatro grandes grupos (apartados 3.4.1 a 3.4.4) de trastornos neurológicos siguientes:

Grupo 1. (3.4.1) Identificar si existen trastornos permanentes o intermitentes de las funciones de la conciencia. Que se subdividen en tres apartados:

3.4.1.a Trastornos del nivel de conciencia.

3.4.1.b Deficiencia neurológica por pérdida de conciencia episódica y otros trastornos paroxísticos episódicos.

3.4.1.c Trastornos del sueño, la alerta y la vigilia.

Grupo 2. (3.4.2) Identificar si existen trastornos permanentes del estado mental y de las funciones integradoras del cerebro.

Grupo 3. (3.4.3) Identificar si existen trastornos permanentes en la comprensión y expresión de la función del lenguaje.

Grupo 4. (3.4.4) Identificar si existen trastornos permanentes de las funciones emocionales o de la conducta, tales como la depresión, ansiedad, irritabilida que pueden modificar la función cerebral.

Se deberá seleccionar entre los cuatro grupos anteriores SOLO UN GRUPO de trastornos por «deficiencia cerebral», el de mayor gravedad, que representará a los otros tres, y que se identificará como «deficiencia cerebral más grave».

Paso 2. En segundo lugar, en caso de existir deficiencias por otros trastornos neurológicas descritos en otras secciones de este capítulo (apartados 3.5 a 3.13) no incluidas en los anteriores 4 grupos se combinará la «deficiencia cerebral más grave» con las deficiencias de los trastornos neurológicos que se relacionan a continuación en la Tabla 3.2, utilizando la tabla de valores combinados en el Apéndice, obteniendo la Deficiencia Total de la Persona (DTP) por trastorno neurológico.

Paso 3. Finalmente, si existen otras deficiencias en otros órganos o dominios (no incluidas en el capítulo 3 de evaluación de trastornos neurológicos) y cuya puntuación no sea alternativa (cardiovascular, músculo esquelético, trastornos mentales,...) se combinaran, con la tabla de valores combinados, para obtener la «deficiencia global» de la persona.

Tabla 3.2 Deficiencias de otros trastornos neurológicos incluidos en este capítulo que se combinan con la «deficiencia cerebral más grave»

3.4 Criterios para la evaluación de los grupos de disfunción del SNC según el criterio de «la deficiencia cerebral más grave.

3.4.1 Grupo 1. Trastornos permanentes o intermitentes de las funciones de la conciencia por disfunción del sistema nervioso central.

3.4.1.a Trastornos del nivel de conciencia vio alerta.

Cuando las alteraciones aquí contempladas, no cursen por brotes y su duración sea permanente (afectación superior al 95% del tiempo) la alteración del nivel de conciencia, incluso en sus formas más leves como la obnubilación, limitan de forma grave al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones serán evaluadas con un porcentaje de discapacidad como mínimo del 75%.

Tabla 3.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a alteraciones del nivel de conciencia y la alerta

3.4.1.b Deficiencia neurológica por pérdida de conciencia episódica y otros trastornos neurológicos episódicos: Epilepsia.

Tabla 3.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia causada por pérdidas de conciencia episódicos y otros trastornos paroxísticos episódicos: Epilepsia

3.4.1.c Trastornos del sueño, la alerta y la vigilia.

Tabla 3.5 Criterios de puntuación de la deficiencia debida a los trastornos del sueño de la alerta y la vigilia

3.4.1.d Cálculo de la deficiencia de trastornos de la conciencia: Dentro de los tres apartados de este grupo 3.4.1 de «deficiencia de las funciones de la conciencia», solo se evaluará el que se considere más grave. Una vez realizado lo anterior, se tendrá en cuenta el criterio general de «evaluación de la deficiencia cerebral más grave» (3.3) en relación a las deficiencias neurológicas que se exponen a continuación (si las hubiera).

3.4.2 Grupo 2: Trastornos del estado mental, funciones intelectuales y función superior integradora por disfunción del sistema nervioso central.

Para evaluar de forma simplificada la deficiencia dentro de este capítulo, se debe utilizar la Tabla 3.7. Se tomará como criterio principal de evaluación el resultado obtenido en «Examen ampliado del estado mental de la persona con deficiencia neurológica». Así mismo se podrá tomar como alternativa, como referencia global de evaluación, la puntuación obtenida en otras pruebas de uso corriente realizadas en atención primaria, neurología, geriatría...

Tabla 3.6 Evaluación del examen ampliado del estado mental de la persona con daño neurológico

Tabla 3.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia neurológica debida a alteración en el estado mental, capacidad intelectual y función superior integradora

3.4.3 Grupo 3: Trastornos de la comunicación por disfunción del sistema nervioso central: Disfasia y afasia.

Ver capítulo 7. Tabla 7.2.

3.4.4 Grupo 4: Trastornos de las emociones y de la conducta debidos a una disfunción del sistema nervioso central.

Los trastornos emocionales secundarios a las alteraciones neurológicas se evalúan con los criterios definidos en el capítulo 1-Deficiencia Intelectual y Trastornos del Desarrollo psicológico, de las emociones y de la conducta, de inicio en la infancia y la adolescencia, y el capítulo 2-Trastornos Mentales y del comportamiento. De forma simplificada se podrá evaluar con los criterios de este capítulo.

Tabla 3.9 Puntuación de la deficiencia de la Escala Evaluación de la Actividad Global (EEAG)

3.5 Criterios para la evaluación de las deficiencias de la médula espinal y trastornos del movimiento debido a una disfunción del SNC.

3.5.a Lesiones de la médula espinal.

Cuando una persona con una lesión medular tiene deficiencias en varias funciones o sistemas (por ejemplo, extremidades superiores e inferiores, y de vejiga, recto y función sexual, o problemas respiratorios neurógenos), se debe evaluar cada una según los criterios de su sección correspondiente del presente capítulo y usar la tabla de valores combinados del Apéndice para combinar las estimaciones de la deficiencia corporal para las distintas funciones.

3.5.b Trastornos del movimiento involuntario debidos a una disfunción del SNC.

Los trastornos del movimiento involuntario se evalúan según su interferencia con las AVD con las tablas 3.10 y 3.11.

En casos de tics, manierismos y estereotipias se evaluarán alternativamente esta sección según la tabla 1.9 de la sección de trastornos del comportamiento y las emociones del capítulo 1.

3.6 Criterios para la evaluación de deficiencia de las extremidades superiores por disfunción del sistema nervioso central:

Tabla 3.10 Criterios para la puntuación de deficiencia debida a alteración funcional de las extremidades superiores por disfunción del sistema nervioso central

3.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias de la estática, la marcha y los trastornos del movimiento debidos a una disfunción del SNC.

Tabla 3.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos de la estática y de la marcha

3.8 Criterios para la evaluación de la eficiencia de movilidad por disfunción del SNC en la infancia y la adolescencia.

Existen metodologías específicas para la evaluación de la deficiencia o demora en el movimiento de extremidades, estática y la marcha por disfunción del SNC en la infancia y la adolescencia en los cuales se diferencian diversas etapas evolutivas en el proceso de desarrollo.

Se considerarán aquellas personas menores diagnosticadas de una afectación del SNC documentada, tratada durante un tiempo suficiente, en las que se pueda objetivar en el momento de la evaluación un trastorno permanente de las funciones motoras y en las que se prevé una demora en el desarrollo motor.

En la evaluación de condiciones de salud en la infancia y adolescencia con afectación del SNC en las cuales es previsible una demora grave y la Máxima Mejoría Clínica (MMC) solo puede ser determinada a un medio / largo plazo, se podrán evaluar con un grado aproximado de deficiencia total de la persona (DTP) del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años de la primera evaluación. Con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizarán nuevos periodos de revisión de 3 ó 5 años, hasta que pueda concretarse la situación de la MMC y se reconozca el grado de deficiencia permanente como definitivo.

3.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias debido a intestino neurógeno, vejiga neurógena y disfunción sexual.

3.9.a Intestino neurógeno.

Tabla 3.12 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a intestino neurógeno

3.9.b Vejiga neurógena.

Tabla 3.13 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a vejiga neurógena

3.9.c Disfunción sexual neurógena.

Tabla 3.14 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a disfunción sexual neurógena

3.10 Criterios para la evaluación de la disfunción respiratoria neurógena

Tabla 3.15 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a disfunción neurógena respiratoria

3.11 Criterios para la evaluación del sistema nervioso periférico: Neuropatías periféricas, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías.

3.11.a Neuropatía periférica dolor disestésico.

La deficiencia debida a la debilidad motora se puntúa según el impacto en las AVD al igual que para la persona con una lesión medular (tablas 3.10 y 3.11).

Los métodos empleados para clasificar y evaluar las neuropatías periféricas de nervios espinales, plexos braquial o lumbosacro, y nervios individuales se describen de forma pormenorizada en los capítulos de las extremidades y columna y deben ser evaluados preferentemente en los mismos. Solo cuando los términos empleados para describir la neuropatía en estos capítulos, sean insuficientes para describir la magnitud de la deficiencia se evaluarán en esta sección.

Tabla 3.16 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a dolor disestésico secundario a lesión medular

3.11.b Trastornos de la unión neuromusculares.

La deficiencia de estos trastornos se evalúa de acuerdo con el impacto en la realización de las AVD mediante los criterios de puntuación de la deficiencia recogidos en la Tabla 3.17 Criterios para la evaluación de deficiencia debida a alteración funcional de EESS y cintura escapular en los trastornos de la unión neuromuscular y miopatías para el caso de que esté comprometida la funcionalidad a nivel de brazos y cintura escapular. Cuando la afectación es a nivel de extremidades inferiores y cintura pelviana se utilizará la tabla 3.11.

3.11.c Miopatías.

La evaluación se realizará siguiendo los criterios de la tabla 3.17, en el caso de afectación a nivel de brazos y cintura escapular, y por la tabla 3.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos de la estática y de la marcha. Cuando la afectación es a nivel de extremidades inferiores y cintura pelviana.

Tabla 3.17 Criterios para la puntuación de deficiencia debida a alteración funcional de EESS y cintura escapular en los trastornos de la unión neuromuscular y miopatías

3.11.d Polineuropatías y Trastornos del sistema nervioso autónomo (SNA).

El déficit relacionado con la pérdida transitoria de la conciencia tras un período de isquemia cerebral puede deberse a varios mecanismos, incluyendo el ortostatismo, acciones reflejas, trastornos cardiopulmonares y puede estimarse según los criterios para la evaluación de la deficiencia debido a la pérdida episódica de conciencia (Tabla 3.4).

Para determinar la magnitud de la deficiencia en los casos alteraciones motoras o sensitivas utilizaremos las tablas 3.10, 3.11 y 3.17. En el de los trastornos del Sistema Nervioso Autónomo será necesario remitirse a otros capítulos.

3.11.e Síndrome de piernas inquietas (SPI) o enfermedad de Willis-Ekbon.

La evaluación ha de ser siempre individualizada y la puntuación de la deficiencia reflejara la repercusión global y única sobre el funcionamiento que la enfermedad produzca en el paciente, incluyendo la repercusión psicológica reactiva o la de otras secciones como consecuencia del SPI. La puntuación tomará como referencia los niveles de gravedad propuestos por la escala específica IRLS (que idealmente se pasará en contexto clínico y no evaluador).

Tabla 3.18 Escala IRLS para evaluación del Síndrome de piernas inquietas

Mediante la suma de estos apartados se obtiene una puntuación total con un valor que oscila entre 0 y 40. Los sujetos cuya puntuación total es 0 no presentan SPI, entre 1 a 10 sufren un SPI leve; de 11 a 20 presentan un SPI moderado; entre 21 y 30 padecen un SPI intenso; y de 31 a 40 un SPI muy intenso.

Para la puntuación del SPI se tendrán en cuenta los siguientes intervalos de deficiencia.

Tabla 3.19 Criterios para la puntuación para el síndrome de piernas inquietas

3.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias relacionadas con el síndrome del dolor regional complejo.

El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como Distrofia Simpática Refleja (RSD) genera conflictos para la evaluación de la deficiencia. Ésta deberá realizarse con las tablas contenidas en el capítulo de las extremidades superiores e inferiores.

En todos los casos de secuelas motoras de EESS provocadas por patologías evaluadas en este capítulo, cuando estén afectados ambas EESS la puntuación se obtendrá combinando la afectación de la ES dominante y de la ES no dominante.

3.13 Criterios para la evaluación de deficiencia relacionada con algias craneofaciales.

En este apartado se establecen criterios para la evaluación de la deficiencia relacionada con algias craneofaciales secundarias a migraña y a afecciones de pares craneales que cursan con dolor continuo o recurrente.

El profesional evaluador debe verificar que los procesos patológicos han sido diagnosticados y tratados durante al menos 1 año para considerar sus consecuencias como permanentes. Se indicará un plazo de revisión de 2 años tras la primera evaluación, hasta asegurar que la persona ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica antes de asignar un grado definitivo.

3.13.a Migraña.

Tabla 3.20 Cuestionario MIDAS

Se suma la puntuación de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la Tabla 3.21 para determinar la deficiencia por migraña. Se deberá valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la Máxima Mejoría Clínica (MMC) se ha alcanzado antes de proceder a la evaluación. Idealmente el cuestionario ha de haber sido pasado en contexto de consulta clínica (consulta de neurología) y no en el momento de la evaluación de discapacidad.

Tabla 3.21 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a la migraña

3.13.b Criterios para la evaluación de deficiencia relacionada con neuralgia del trigémino y glosofaríngeo y la afectación de los pares craneales.

Tabla 3.22 Criterios para puntuación de la deficiencia del nervio facial, trigémino y glosofaríngeo

3.14 Criterios para la evaluación de deficiencia de nervios periféricos misceláneos de cabeza y el tronco.

Tabla 3.23 Criterios para la evaluación de nervios periféricos misceláneos

Capítulo 4

Sistema visual

4.1 Introducción.

En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia permanente del sistema visual en la medida que afecta a la capacidad individual para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD) relacionadas con la vista una vez conseguida la Máxima Mejoría Clínica (MMC) y con la mejor corrección óptica posible.

La evaluación de la deficiencia visual toma como referente la Escala de visión funcional (EVF), la resta de la EVF de 100 proporciona el grado de deficiencia del sistema visual (DSV). Para efectuar la conversión de la puntuación del DSV a deficiencia total de la persona (DTP) se utiliza la tabla 4.4.

Tabla 4.1 Pasos para la evaluación de la deficiencia en el sistema visual

4.2 Deficiencia de la Agudeza Visual (AV).

Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en la agudeza visual:

1. Medir la agudeza visual mejor corregida para cada ojo y con ambos ojos.

2. Utilizar la Tabla 4.2 para convertir los valores de agudez visual a la Escala de Agudeza Visual (EAV).

3. Calcular la Escala de Agudeza Funcional (EAF) de la persona, utilizando la siguiente fórmula:

EAF = (3 x EAV+ EAV+ EAV) / 5

El grado de deficiencia de la agudeza visual se calcula restando la EAF de 100.

Tabla 4.2 Deficiencia Agudeza Visual (Escala de agudeza visual)

Usar esta tabla para convertir los valores de medición de la agudeza visual a una Escala de Agudeza Visual (EAV) para cada ojo.

4.3 Deficiencia del campo visual (CV).

La Escala del campo visual (ECV) que es la base para el cálculo de los grados de deficiencia basados en el campo visual, es paralela a la EAV.

Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en el campo visual:

El cálculo de la puntuación de la deficiencia basada en el campo visual requiere seguir los siguientes pasos:

1. Determinar la extensión del campo visual para cada ojo.

Si disponemos de una perimetría de Goldmann (CV de 60°) determinar la isóptera III-4-e para cada ojo. Si sólo disponemos de perimetría automatizada (CV de 30°), determinar una pseudoisóptera dibujando una línea alrededor de todos los puntos con una sensibilidad de 10 dB o mejor, excluyendo los puntos con sensibilidad menor a 10 dB.

2. Determinar la Escala del Campo Visual (ECV) para cada ojo.

La ECV está resumida en la Tabla 4.3, que tiene una organización similar a la Tabla 4.2. La Tabla 4.3 proporciona puntos de referencia para las pérdidas concéntricas de campo. Dado que las pérdidas de campo visual reales rara vez son exactamente concéntricas, esta Tabla no se puede utilizar para determinar una ECV exacta. La columna de la derecha de la tabla puede ayudarnos a estimar mejor el rango del deterioro.

3. Determinar el campo visual binocular por superposición de ambos campos monoculares.

Para el campo binocular, se cuentan los puntos tal como se ven si son vistos por ambos ojos o solo por uno. Esto determina la ECV binocular (ECVAO).

4. Combinar las tres Escalas de Campo Visual (ECV) para obtener una Escala de Campo Funcional (ECF) para el sujeto.

La fórmula es:

ECF = (3 X ECV+ ECN/+ ECV) / 5

5. La puntuación de la deficiencia basada en el campo visual es 100 - ECF.

Tabla 4.3 Deficiencia del campo visual (Escala de campo visual)

4.4 Cálculo de la Escala de Visión Funcional (EVF).

La EAF y la ECF se calculan como medias ponderadas de la EAV y la ECV de cada ojo.

Regla básica:

Para calcular la EVF, la EAF y la ECF se multiplican como si representasen porcentajes de una puntuación:

EVF = (EAF x ECF) / 100

Reglas adicionales:

Son necesarias algunas reglas adicionales para evitar algunos cálculos poco realistas.

1) Para el propósito de este cálculo, las Escalas de Agudeza y Campo Visual mayores de 100 se tratan como si fuesen de 100. Así, la pérdida se contabiliza sólo si el rendimiento cae por debajo del rendimiento estándar.

2) Si no se dispone de datos y no hay ninguna razón médica para sospechar un déficit de campo visual, se puede asumir que la ECF es 100. En este caso, la EVF es lo mismo que la EAF, y el grado de deficiencia para el sistema visual es el mismo que el grado de deficiencia para la pérdida de agudeza visual.

En cualquier caso la valoración de la afectación de la AV o del CV debe estar basada en una situación patológica diagnosticada, siendo el déficit objetivado acorde con la misma.

Hay reducciones del CV que se relacionan con el envejecimiento y defectos refractarios, que no serán valorables si no se aporta un diagnóstico acorde con las lesiones.

3) Si la agudeza visual está disminuida, algunas pérdidas del campo visual central no se contabilizarán:

Los escotomas paracentrales (manchas ciegasal punto de fijación) pueden interferir con la capacidad lectora y otras AVD, por lo que serán contabilizados aunque no afecten a la agudeza central. (Podríamos evaluarlas como un déficit campimétrico < 1 cuadrante).

Por el contrario si el escotoma es central (es decir, si cubre el punto de fijación) afecta tanto a la AV como al CV, por lo que las dos puntuaciones de deficiencia no pueden ser consideradas independientes. De manera que, en esos casos, si la agudeza visual está disminuida, las pérdidas del campo visual central no se contabilizarán, calculándola deficiencia visual solo con la AV.

4.5 Ajustes individuales.

Pueden aparecer otras deficiencias en el sistema visual en relación con la sensibilidad a la luz y al contraste, visión para el color, visión nocturna, binocularidad, estereopsia, supresión, diplopía... Si estas condiciones causan una deficiencia significativa que no está refleiada en la agudeza visual o en la pérdida de campo visual, también pueden utilizarse como ajustes en la puntuación de la deficiencia del sistema visual. Condición imprescindible para este ajuste, es que el problema tiene que estar bien documentado en los informes oftalmológicos y haber alcanzado su máxima mejoría clínica. El ajuste deberá limitarse a incrementar la puntuación de deficiencia del sistema visual (disminución de la EVF) entre 0 y 15 puntos.

En los casos de diplopía que precisen oclusión uniocular persistente se aplicará una disminución de EVF de 15 a 20 puntos.

4.6 Consideraciones especiales.

4.6.1 Evaluación de pacientes trasplantados corneales:

En el caso de pacientes con degeneraciones corneales, por lo general bilaterales aunque no necesariamente simétricas y que sean susceptibles de trasplante corneal, podría realizarse una evaluación con carácter temporal.

4.6.2 Características específicas de la evaluación visual en la infancia y la adolescencia:

En la primera infancia se tiene en cuenta principalmente la función visual en distancias inferiores a 2 metros. Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia visual permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia visual, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, del o los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.

4.7 Metodología para el cálculo de la puntuación de la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) y su conversión en Deficiencia Total de la Persona (DTP)

a. En primer lugar, se calcula la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) restando de 100 la Escala de Visión Funcional (EVF) basado en las escalas de agudeza visual (EAV) y escala del campo visual (ECV), según las pautas expuestas en el apartado 4.4.

DSV = 100 - EVF

b. En segundo lugar, si es pertinente, incluya un «ajuste individual» de los criterios de evaluación visuales que no aparecen reflejados en las escalas de agudeza y campo visual, según las pautas expuestas en el apartado 4.5.

DSV = 100 - (EVF - Ajustes)*

* La puntuación obtenida se redondeara al 5% más próximo

c. En tercer lugar, se establece la correspondencia entre la deficiencia visual y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según la tabla 4.4 de Conversión de la deficiencia visual (DSV) en deficiencia total de la persona (DTP).

Tabla 4.4 Conversión de la deficiencia visual en DSV en deficiencia total (DTP)

d. Por último, si las hubiera, se combinará esta puntuación con las puntuaciones de deficiencias no visuales relacionadas, utilizando la Tabla de valores combinados del Apéndice.

4.8 Clasificación de la deficiencia visual según el porcentaje Deficiencia del Sistema Visual (DSV).

‒ Deficiencia visual insignificante: de 0 a 4%.

‒ Deficiencia visual leve: de 5 a 24 %.

‒ Deficiencia visual moderada: de 25 a 49%.

‒ Deficiencia visual grave: de 50 a 69%.

‒ Deficiencia visual profunda: de 70 a 90%.

‒ Casi ceguera: de 91 a 95%.

‒ Deficiencia visual total (Ceguera): de 96 a 100%.

Capítulo 5

Oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas

5.1 Criterios de evaluación para la deficiencia auditiva.

a. En primer lugar, se exponen las pautas para la estimación de la deficiencia auditiva monoaural, según el nivel de audición (Tabla 5.1).

b. En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluación de la deficiencia binaural, expresada en porcentajes de pérdida auditiva (Tabla 5.2).

c. Por último, se establece la correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según se considere la hipoacusias de trasmisión, perceptivas (neurosensoriales) o mixtas.

Para valoración de las sorderas perceptivas y mixtas, se considerarán los valores de puntuación de la tabla 5.3A y para la valoración de las sorderas exclusivamente conductivas, la tabla 5.3B.

El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva será combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que ésta exista.

5.1.a Evaluación de la deficiencia auditiva monoaural.

Para la determinación de la deficiencia de audición monoaural se sumarán los umbrales de audición en la audiometría tonal (realizada sin audífonos y/o sin la parte externa de los implantes auditivos que pudiera portar) la pérdida en decibelios de la vía aérea en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000, obteniéndose por medio de la Tabla 5.1 las correspondencias, en porcentaje, de pérdida auditiva.

Tabla 5.1 Deficiencia por hipoacusia monoaural

5.1.b Evaluación de la deficiencia auditiva binaural.

Se determinará por la formula siguiente*:

Derivada de esta fórmula se obtiene la Tabla 5.2, en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor oído.

(*) Fórmula de la Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición (ASHA).

5.1.c Correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona.

Posteriormente se aplica los valores para la deficiencia auditiva binaural de la Tabla 5.3, que convierte la deficiencia auditiva binaural en la deficiencia total de la persona.

Se evaluará una deficiencia total de la persona por pérdida auditiva de al menos un 33% en los casos de personas que precisen implante coclear o implante de tronco cerebral por pérdida de audición.

Tabla 5.2 Cálculo de la deficiencia auditiva binaural

Los ejes son la suma en dB de los niveles de audición a 500, 1.000, 2.000, y 4.000 Hz., en la audiometría tonal. La suma del oído peor se lee en el lateral y la suma del oído mejor se lee en el inferior. El valor es la intersección la fila del oído peor y la columna del oído mejor.

Tabla 5.3A Correspondencia entre la deficiencia binaural y el porcentaje de deficiencia total persona en hipoacusias de percepción (neurosensoriales) y mixtas

Tabla 5.3B Correspondencia entre la deficiencia binaural y el porcentaje de deficiencia total total persona en hipoacusias exclusivamente conductivas

Evaluación de la deficiencia auditiva en la infancia y la adolescencia:

Para la evaluación de la deficiencia auditiva en personas menores que no han adquirido la madurez lingüística y a los que aún no se es posible realizar una audiometría tonal, se utilizarán el diagnóstico de la condición de salud, su previsible evolución y el grado de gravedad informado por el especialista con las pruebas realizadas (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, potenciales evocados auditivos de estado estable).

Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia auditiva permanente, se podrá asignar un grado inicial de deficiencia total de la persona del 33%. En estos casos siempre serán necesarias revisiones periódicas hasta el momento en que se pueda medir la pérdida de audición de forma objetiva y cuantificable, momento en que la evaluación puede pasar a definitiva. Se tendrá en cuenta la implicación en desarrollo global, del lenguaje, equilibrio, etc., a evaluar con los criterios de los capítulos correspondientes.

5.1.e Los acúfenos: Se añadirá un 5% a la deficiencia auditiva binaural si la hubiera. Si no se acompañan de deficiencia auditiva, se valorará únicamente la repercusión psicológica en caso de que esta exista.

5.2 Clasificación de la hipoacusia según la intensidad (según normas de la ANSI (1969) y BIAP 1997).

Referida a los efectos de este baremo, a la perdida media en decibelios (dB) en frecuencias 500,1000, 2000 y 4000 de ambos oídos medidos con audiometría tonal. Entre paréntesis la correspondencia con la deficiencia de audición binaural (Tabla 5.3A y 5.3B). A continuación funcionamiento básico en comunicación.

‒ Normoaudición: el umbral de audición tonal no sobrepasa los 20 dB en la gama de frecuencias conversacionales.

Funcionamiento básico. Hay una dificultad en la captación de tonos muy ligera sin incidencia en las actividades de la vida diaria.

‒ Hipoacusia leve: Pérdida media de decibelios de > 20 a 40 dB para las frecuencias conversacionales. (1% a 23,9% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Perciben la voz normal, pero tienen dificultades con la voz baja, cuando no ven la cara del interlocutor o a distancia. Oyen la mayoría de los sonidos, pero cuando se les habla pueden no comprender alguna parte. Pueden presentar dislalias y necesitar logopedia.

‒ Hipoacusia moderada: Pérdida media de decibelios comprendida entre > 40 dB y 70 dB (24% a 68,4% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Oyen cuando se les habla alto y sonidos de intensidad media alta Comprensión difícil en ambientes ruidosos. Se apoyan en lectura labial. Lenguaje tardío y con dislalias. Necesitan prótesis y logopedia.

‒ Hipoacusia grave (o severa): Pérdida media de decibelios comprendida entre > 70 dB y 90 dB (68,6% a 96,4% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Oyen solo la voz alta cerca del oído y los ruidos fuertes próximos. Se apoyan en la lectura labial. Necesitan prótesis auditivas o implantes auditivos, así como logopedia. Sin prótesis e intervención logopédica especializada, presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el desarrollo del lenguaje.

‒ Hipoacusia profunda: Pérdida media de decibelios comprendida entre 1 90 dB y 120 dB (96,5% a 100% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico; No perciben la palabra hablada, solo oyen algún ruido muy fuerte. Precisan lectura labial. Necesitan prótesis auditivas y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral y, en este caso, con voz distorsionada y poco inteligible.

‒ Deficiencia auditiva total /cofosis): Pérdida media de decibelios mayor de 120 dB (100% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: No percibe ningún sonido. Necesitan prótesis auditivas (audífonos y/o implantes) y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral.

5.3 Trastornos vestibulares (equilibrio).

Este capítulo se centra únicamente en las alteraciones del equilibrio debidas a trastornos de la funciones vestibulares, como ocurre en: Síndrome de Meniére, el vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB), la neuronitis vestibular o el neurinoma del VIII par.

5.3.3 Evaluación de la deficiencia del sistema vestibular.

La evaluación de la deficiencia vestibular (tabla 5.4) refleja la gravedad de la deficiencia permanente y la capacidad del individuo para la realización de las AVD, teniendo en cuenta el número de crisis y la duración de las mismas, debiendo estar documentadas. Como referente de afectación se tendrá en cuenta la repercusión de la deficiencia por la alteración del equilibrio en la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en las AVD» (BLA).

Tabla 5.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos vestibulares

5.4 La cara.

Solo se evaluarán las deficiencias permanentes relacionadas con la integridad de la estructura facial. La pérdida de función debida a otros aspectos del funcionamiento, se evaluará en los sistemas u órganos implicados, y se combinará la pérdida de la integridad estructural con las pérdidas correspondientes de la función.

Tabla 5.5 Criterios de puntuación de la deficiencia por trastornos faciales y/o desfiguración

5.5 Nariz, garganta y estructuras relacionadas.

5.5.a Respiración.

Se evalúan las deficiencias permanentes causadas por defecto del flujo del aire debido a alteración en las vías respiratorias altas (nariz, cuerdas vocales) y la disnea si su origen es el mismo. (El asma, la apnea del sueño y la disnea por problemas en el parénquima pulmonar, se valorarán en el Capítulo de Respiratorio). Así mismo la disfunción neurógena se evaluará en el Capítulo de Sistema Nervioso. Para evitar duplicidad en la evaluación en caso de existir patología tanto de origen central como en vías altas como en bajas deberá evaluarse solo la más grave.

Tabla 5.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a déficits del flujo aéreo

Personas con traqueotomía o estoma permanente se puntúan con un 25% de deficiencia total persona.

5.5.b Olfato y gusto.

La deficiencia parcial o distorsión del gusto y del olfato no se evalúan si no afectan a las AVD. Se evalúa en todo caso la deficiencia total (ageusia o anosmia) que supongan un limitación para la realización de alguna de las AVD habituales pudiéndose puntuar entre 1 y 5%.

5.5.c Masticación y Deglución.

En caso de evaluar el trastorno de la masticación y deglución por este capítulo excluirá el evaluarlo por el capítulo de aparato digestivo.

La necesidad de alimentación parenteral será evaluada en el capítulo 11 Digestivo, Tabla 11.3.

Capítulo 6

Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD)

La definición de dolor crónico es imprecisa pero, de manera general, hace referencia al dolor que persiste en el tiempo y se mantiene más allá del tiempo esperado de curación del trastorno médico que supuestamente lo ha iniciado. Se entenderá por dolor crónico aquel que persiste más de tres meses, sin embargo, antes de proceder a la evaluación del dolor crónico como deficiencia permanente, deberá haber transcurrido un plazo mínimo de 1 año de tratamiento, al objeto de asegurar la persistencia del dolor en el tiempo, considerar el fracaso en su recuperación a pesar de las propuestas terapéuticas ensayadas, así como considerar la severidad de las consecuencias, tanto en la capacidad de la persona para hacer actividades físicas como en las consecuencias psicosociales que le haya podido condicionar. Además se revisará cada dos años hasta asegurar que están agotadas las medidas terapéuticas y se ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica.

6.1 Evaluación de la deficiencia cuando el dolor no se acompaña de resultados objetivos.

Una persona recibe un porcentaje de presunción de deficiencia total de la persona (DTP) en base a sus respuestas al Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor incluido (CDD).

Utilizando el método de puntuación del CDD, el evaluador modifica la puntuación de presunción en base a su valoración clínica, de la fiabilidad de los autoinformes de la persona y asigna una puntuación final de DRD. Los problemas de salud que se evalúan con el sistema de DRD se encuentran limitados a una puntuación máxima del 30% sobre la DTP.

6.2 Pasos para la evaluación.

Tanto el cuestionario de discapacidad asociada al dolor como la escala modificada de impacto de la fatiga tendrán validez obtenidas en contexto clínico (consultas de reumatología, neurología...) y sus resultados serán tenidos en cuenta para categorizar el dolor y/o la fatiga una vez se cumplan los criterios de elección para la puntuación de los mismos:

1.º El dolor y/o la fatiga queda determinado por una base medica razonable, por ejemplo, puede explicarse por lo que se conoce de los síndromes médicos.

2.º La persona identifica el dolor y/o la fatiga como el problema principal.

3.º El problema no se puede puntuar según los principios descritos en los demás capítulos.

Asignar un porcentaje de presunción de Deficiencia Total de la Persona (DTP) tras consultar la tabla 6.1 de puntuación de deficiencia relacionada con el dolor (DRD). Tal y como se puede ver, mediante la categorización de las puntuaciones del CDD, descritas en el apartado anterior de dicha tabla. La puntuación expresa la «repercusión global y única» sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada salvo excepciones justificadas por el evaluador, con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con dolor (somático o somatoforme).

Elaborar un juicio clínico sobre la fiabilidad y la credibilidad de la información que facilite la persona y modificar la puntuación de presunción en consecuencia, dentro del rango permitido para la DRD. Normalmente, la modificación se establece a la baja en las personas con escasa credibilidad. Sin embargo, el evaluador tiene la opción de incrementar la puntuación inicial (dentro de los límites permitidos) si concluye que estas subestiman la carga de la enfermedad.

6.3 Evaluación en casos de fatiga crónica como síntoma principal.

En casos excepcionales podremos encontrarnos con el síntoma de «fatiga» identificado como el principal y/o único (Síndrome de Fatiga Crónica, Esclerosis Múltiple...), en estos casos, y cumpliendo los mismos criterios expuestos anteriormente para la elección de la puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor, pero aplicados a la fatiga, podremos utilizar la graduación de la Tabla 6.1. Se tomará como referencia de graduación del problema, la puntuación del cuestionario «Escala Modificada del Impacto de la Fatiga» que aparece en el Anexo 6B. En estos casos, y al igual que en la evaluación del dolor, la puntuación expresa la «repercusión global y única» sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con fatiga (somático o somatoforme). Se aplicarán los mismos criterios temporales que a la evaluación del dolor crónico.

Tabla 6.1 Puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD) y Deficiencia Total de la Persona (DTP) según el Cuestionario de Discapacidad asociado al Dolor (CDD)

Anexo 6A. Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD) [(PDQ)].

NOMBRE:                    FECHA:

Por favor, lea lo siguiente: Este cuestionario le pregunta acerca de sus sensaciones sobre cómo le afecta el dolor que padece y cómo se desenvuelve para las actividades cotidianas. Esta información le ayudará, a usted y a su terapeuta, a conocer cómo se siente y en qué grado es capaz de realizar sus tareas cotidianas en el momento actual. Por favor, responda cada pregunta marcando con una «X» la posición sobre la línea que refleje el grado en que le afecta el dolor (desde la ausencia de problemas hasta la presencia de los problemas más graves que usted puede imaginar).

– Asegúrese de responder a todas las preguntas:

1) ¿Su dolor le interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de casa?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

2) ¿Su dolor interfiere con su cuidado personal (como lavarse, vestirse, etc.)?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

3) ¿Su dolor interfiere con los viajes?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

4) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para sentarse o levantarse?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

5) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para elevar objetos, agarrar objetos o alcanzarlos?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

6) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de recoger objetos del suelo, doblarse, agacharse o ponerse en cuclillas?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

7) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para caminar o correr?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

8) ¿Han disminuido sus ingresos económicos desde el inicio de su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

9) ¿Necesita tomar medicación diaria para controlar su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

10) ¿El dolor le obliga a visitar a sus médicos con más frecuencia que antes de que éste se iniciase?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

11) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de mantener contacto social con las personas que le importan?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

12) Su dolor interfiere con sus actividades de ocio y hobbies?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

13) ¿Necesita ayuda de su familia y amigos para realizar las tareas cotidianas (incluidas tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas) debido a su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

14) ¿Se siente ahora más deprimido, tenso o ansioso que antes del comienzo de su dolor?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

15) ¿Tiene problemas emocionales causados por su dolor que interfieren con sus actividades familiares, sociales o laborales?

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

– Graduación del problema en Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD/PDQ):

Como se especifica en la Tabla anterior las puntuaciones del cuestionario se dividen en 5 categorías distintas: ausencia de discapacidad (puntuación de 0), leve (puntuaciones entre 1 y 70), moderada (puntuaciones entre 71 y 100), grave (puntuaciones entre 101 y 130) y extrema (puntuaciones entre 131 y 150).

Cada 1,5 cm = 1 unidad de incremento.

0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10

Si la «X» se sitúa exactamente sobre la línea entre un número y el siguiente, entonces se puntúa como el número más bajo. Si la «X» se sitúa una «milimicra» por encima del siguiente incremento, entonces se puntúa al alza. Puntúe un valor para cada línea y sume el total de las quince líneas. Si la persona ha indicado dos «X» en la línea, utilice como puntuación la posición media entre los dos puntos. Por ejemplo, si una «X» está representada en el 2 y la otra, en el 6, ese ítem concreto se puntuaría como 4.

El CDD se compone de dos factores: un componente de estado funcional y un componente psicosocial. Para distinguir estos dos componentes, se deben diferenciar las puntuaciones.

A) Componente de estado funcional: Total de las puntuaciones para los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13 (máximo = 90).

B) Componente psicosocial: Total de las puntuaciones para los ítems 8, 9, 10, 11, 14 y 15 (máximo = 60).

C) Puntuación total del CDD: Total de las puntuaciones para todos ítems (debería coincidir con la puntuación del componente funcional sumado a la del psicosocial).

6.6.2 Anexo 6B.

Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF)(MFIS).

– Graduación de la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF/MFIS):

La escala pretende graduar el impacto de la fatiga en las actividades de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, diferenciando tres componentes:

A) Componente relacionado al esfuerzo físico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 36. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 4+6+7+10+13+14+17+20+21.

B) Componente relacionado al esfuerzo psíquico_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 40. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 1+2+3+5+11+12+15+16+18+19.

C) Componente relacionado al esfuerzo social_______La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 8. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 8+9.

D) La puntuación total de EMIF_______La puntuación total de EMIF puede ser de 0 a 84. Se realiza sumando la puntuación total (deberá coincidir con la suma de los tres componentes).

Capítulo 7

El lenguaje, la voz y el habla

7.1 Introducción.

En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos del lenguaje y su repercusión en la comunicación.

Se establecen las normas sobre cómo y en qué supuestos debe realizarse la evaluación de cada trastorno especifico, y se determinan los criterios para la asignación del grado de deficiencia para la comunicación y su correspondiente porcentaje.

En el caso de que coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla y voz) deberá existir una única evaluación de deficiencia total de la persona para la comunicación ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.

7.2 Normas para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos primarios del desarrollo del lenguaje.

1. Las dislalias y el retraso leve del habla no se considerarán causas de deficiencia permanente del lenguaje.

2. En el caso de retraso moderado del habla o retraso moderado del lenguaje, la evaluación será provisional. En el caso del retraso moderado del lenguaje se confirmará el diagnóstico a los seis meses de la primera evaluación.

3. En general, las secuelas permanentes de estos trastornos deberán ser evaluados a partir de los catorce años.

7.3 Normas para la evaluación de los trastornos secundarios del desarrollo del lenguaje y la comunicación.

7.3.1 Secundario a hipoacusia.

La gravedad del trastorno dependerá de los siguientes factores:

1. Nivel de pérdida auditiva.

2. Edad de aparición de la sordera: Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparición:

‒ Prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos años de edad. En ellas debemos a su vez distinguir las congénitas de las adquiridas.

‒ Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis años.

‒ Postlocutivas las sorderas que se inician tras la consolidación del lenguaje, después de los seis años de edad.

En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros años van a marcar diferencias muy importantes en la evolución del lenguaje.

3. Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento protésico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronóstico.

4. Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.

5. Entorno socio-familiar y comunicativo:

Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la evaluación de la deficiencia comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se hará individualizadamente. La deficiencia derivada del deficiente desarrollo lingüístico deberá combinarse la derivada de la hipoacusia.

7.3.2 Secundario a hipoacusia congénita, prelocutiva y perilocutiva combinada con déficit visual congénito o adquirido (sordoceguera).

La gravedad del trastorno depende, además de los factores señalados en el apartado referido a trastornos secundarios a la hipoacusia (Apartado 7.4.1.), de los siguientes referidos al déficit visual:

1. Nivel de perdida visual.

2. Edad de aparición de la deficiencia visual.

3. Tipo de déficit visual: Dependiendo de que lo afectado sea la agudeza visual, el campo visual o ambos.

En el caso de personas con deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la Tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. Igualmente deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual. (Ver apartado 7.5.4.)

7.3.3 Secundario a Deficiencia intelectual.

Dado que en el capítulo de evaluación de la Deficiencia intelectual se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingüística para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deberá combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental.

7.3.4 Secundario a trastorno mental.

Se evaluará según los criterios del capítulo dedicado a la evaluación de los Trastornos mentales y del comportamiento, en las mismas condiciones del punto anterior.

7.3.5 Secundario a alteración neurológica (encefalogatía): disartria del desarrollo.

La evaluación de la deficiencia derivada de la disartria en la persona menor se efectuará aplicando la tabla.

7.3.6 Secundario a alteración morfológica: disglosia.

Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la Tabla 7.4 Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla. En el caso de la personas menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en Tabla 7.1.

7.3.7 Trastorno del lenguaje escrito.

Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompañar a las afasias y se evalúan como trastornos del lenguaje establecido.

7.4 Normas para la evaluación de los trastornos del lenguaje establecido.

7.4.1 Afasias.

Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la Tabla 7.2 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación verbal secundarios a afasias. En el caso de los menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje, hasta los 10 años.

7.4.2 Afasia infantil.

La evaluación se hará siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 años, Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Si el cuadro se inicia con posterioridad a esa edad, se aplicarán los criterios de afasia en el adulto Tabla 7.2.

7.4.3 Sordera postlocutiva.

Aunque el periodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sitúa en torno a los cinco años, consideraremos que la sordera profunda postlocutiva aparecida antes de los catorce años se evaluará siguiendo los criterios Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Por encima de esa edad se aplicará la Tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas.

7.4.4 Hipoacusias postlocutivas y déficit visual (sordoceguera).

Las personas cuya sordera postlocutiva sea profunda, haya aparecido antes de los catorce años y esté asociada a una deficiencia visual, serán valoradas siguiendo los criterios de la Tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje.

Los casos de deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la Tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. La deficiencia comunicativa deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual.

7.4.5 Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiátricos, neurológicos o neuropsicológicos.

En estos casos la evaluación se hará según los criterios de los capítulos «Trastornos mentales y del comportamiento» y «Enfermedades del sistema nervioso central», en las mismas condiciones del punto 7.3.3.

7.5 Normas para la evaluación de la deficiencia por trastornos que afectan al habla o la voz.

7.5.1 Disfonías.

La evaluación de la disfonía se hará siguiendo los criterios de la Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.2 Trastornos de la fluidez: disfemia / tartamudez.

En el caso de tartamudez muy grave, se situará en la clase de gravedad 4 deficiencia (25- 35%) Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.3 Disartrias del adulto.

La evaluación se hará siguiendo los criterios de la Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.4 Disqlosias del adulto.

La evaluación de la deficiencia secundaria a disglosias se hará siguiendo los criterios que se exponen en la Tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.6. Criterios y tablas de evaluación.

La evaluación se hará siempre de forma individualizada, ya que cada persona tiene una propia adaptación a su deficiencia, teniendo ésta diferente repercusión sobre la capacidad de comunicación.

Tabla 7.1 Criterios para la puntuación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje

Tabla 7.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a afasia o disfasia

En la Afasia muy grave y total (65%-75%):

‒ La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo y el peso recae sobre el oyente.

‒ En ocasiones ausencia total de habla o producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensión auditiva. La persona es incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.

Tabla 7.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas

Tabla 7.4 Criterios para la puntuación la deficiencia de la voz y del habla.

Capítulo 8

Sistema cardiovascular

8.1 Normas de carácter general para la evaluación de las deficiencias del sistema cardiovascular.

1. Únicamente serán objeto de evaluación aquellas personas que padezcan una afección cardiovascular con un curso clínico de al menos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.

2. Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, la evaluación se realizará a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no será evaluable.

3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la evaluación se efectuará seis meses después del mismo, de acuerdo con la función residual. Durante esos seis meses se mantendrá la evaluación que previamente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del capítulo correspondiente.

4. En determinadas patologías, por ejemplo,se tendrá en cuenta el riesgo de empeoramiento súbito de la situación clínica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos condiciona el grado de limitación para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de evaluación. Los episodios deberán estar documentados médicamente.

5. La deficiencia no siempre está en relación directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. En caso deno se combinarán los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopatía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopatía hipertiroidea) no se realizará la evaluación hasta al menos seis meses después de haberse comenzado el tratamiento etiológico.

6. En algunas enfermedades cardiacas podrán coexistir diversas patologías: valvulares, isquémicas, arritmia, miocardiopatía... en estos casos, se deberá utilizar los criterios de la tabla correspondiente a la patología que se considere más grave en representación de las demás.

7. Consideraciones especiales para la evaluación de las cardiopatías congénitas en la infancia y la adolescencia: Cuando en la infancia se presenta un diagnóstico de cardiopatía congénita en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución (a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas) el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia cardiaca permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia cardiaca, mediante la aplicación de los hallazgos específicos para cardiopatías congénitas, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.

Tabla 8.1 Clasificación funcional de la disnea de la NYHA

Fuente: New York Heart Association. Heart Failure Society of America

Tabla 8.2 Relación de los Mets y del grado funcional según cinco protocolos con tapiz rodante

Adaptado de: Fox SM III, Naughton JP, Haskell WI, Physical activity and the prevention of coronary heart disease,1971; 3:404-432,

8.2 Criterios para la puntuación atribuible a deficiencias cardiacas.

8.2.1 Cardiopatías valvulares.

Tabla 8.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a valvulopatías cardíacas

8.2.2 Cardiopatía isquémica.

Criterios de la Canadian Cardiovascular Society (CCS):

Tabla 8.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a cardiopatía coronaria

8.2.3 Cardiopatías Congénitas (CC): Evaluación de la Insuficiencia Cardiaca (IC) en la infancia y adolescencia.

La IC en la infancia se puede definir como un síndrome fisiopatológico y clínico progresivo, causado por anomalías cardiovasculares y no cardiovasculares que dan lugar a signos y síntomas característicos que incluyen edema, distrés respiratorio, retraso ponderal e intolerancia al ejercicio, y que se acompañan de trastornos circulatorios, neurohormonales y moleculares.

Como norma general deben evaluarse las deficiencias que sean permanentes y después de haberse establecido el grado de Mejoría Clínica Máxima tras la aplicación de las medidas terapéuticas, por lo que siguiendo dicha norma el proceso de evaluación definitivo de las cardiopatías congénitas debería llevarse a cabo tras la cirugía correctora de la malformación congénita que da lugar a la deficiencia y cuando el proceso médico se considera lo suficientemente estabilizado.

Tabla 8.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a cardiopatías congénitas

8.2.4 Miocardiopatías.

Tabla 8.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a cardiomiopatías

8.2.5 Cardiopatías mixtas.

En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de deficiencia alcanzado en la evaluación de solo uno de los componentes de la cardiopatía. Por tanto se evaluará solo la patología cardiaca que más puntuación obtenga, pudiéndose utilizar la puntuación obtenida en las otras, en todo caso, como modificador de grado dentro del intervalo de grado.

8.2.6 Enfermedades del pericardio.

Tabla 8.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad pericárdica

8.2.7 Arritmias.

Tabla 8.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a arritmias

8.2.8 Enfermedades de la arteria pulmonar. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).

Tabla 8.9 Clasificación funcional de la NYHA adaptada a la Hipertensión arterial pulmonar

Tabla 8.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar

8.2.9 Hipertensión arterial.

En casos de coexistir HTA con disfunción cardiaca evaluada en tablas anteriores en las que se toma como referencia fundamental de la anamnesis el estadio de la NYHA se deberá elegir si evaluar la deficiencia por la tabla correspondiente de la enfermedad cardiaca o por la de HTA, pero no por ambas.

Tabla 8.12 Clasificación de la tensión arterial para adultos

Tabla 8.13 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad cardiovascular hipertensiva

8.2.10 Sistema vascular periférico.

Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por patología del sistema vascular periférico:

1. Las enfermedades del sistema vascular periférico son a menudo susceptibles de corrección mediante tratamiento quirúrgico o con angioplastia transluminal.

2. La evaluación se realizará una vez transcurridos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. En caso de que la persona rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no será evaluable.

3. Las enfermedades de las arterias periféricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicación de amputación. Las enfermedades de las venas y los linfáticos se manifiestan con estasis retrógrada, que puede llegar a causar dermatitis o úlceras de estasis.

4. Las amputaciones que deriven de patología vascular se evaluarán según los criterios del capítulo referido al «Sistema Musculoesquelético». Si después de la intervención persiste el problema vascular, el porcentaje de deficiencia derivado de éste se combinará con el correspondiente a la amputación.

5. En el supuesto de que la enfermedad vascular periférica produzca alteraciones cutáneas, el porcentaje de deficiencia originado por la deficiencia vascular no se combinará con el atribuible a la manifestación dermatológica.

6. El porcentaje asignado por las tablas correspondientes se refiere a deficiencia parcial (DP) de extremidad superior (ES) o inferior (El), por lo que el porcentaje obtenido en cada extremidad deberá ser convertido a deficiencia corporal total de la persona (DCT) mediante las tablas 15.9 y 16.9.

Tabla 8.14 Estadios Clínicos de Fontaine

Tabla 8.15 Estadios clínicos de la insuficiencia venosa crónica o de éxtasis

El criterio principal de evaluación serán las pruebas funcionales objetivas y como alternativa de estas, cuando estas no sean posibles, será la anamnesis.

Tabla 8.16 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad vascular periférica - Extremidad Inferior (DEI)

Tabla 8.17 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad vascular periférica - Extremidad Superior (DES)

Capítulo 9

Sistema hematologico e inmunologico

Los criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia están basados en la repercusión de la deficiencia sobre las limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Durante el proceso de evaluación se deberán recoger datos objetivos sobre el grado de interferencia de estas limitaciones e integrar los resultados en la información subjetiva para estimar el grado de deficiencia permanente. Como referente de esta interferencia se tendrá en cuenta la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la actividad» (BLA).

Carga de cumplimiento de tratamiento: El tratamiento puede producir efectos secundarios considerables, en este capítulo la Carga de Cumplimiento de Tratamiento se considera frecuentemente como criterio principal, con unos criterios específicos de evaluación. Por tanto y con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estos casos, no se aplicarán los criterios generales de CCT del apéndice B.

La tabla 9.1 se utiliza para asignar los porcentajes adicionales de deficiencia, que reflejan la carga de cumplimiento (adherencia) de tratamiento para la enfermedad hematológica.

9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico.

Tabla 9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico

9.2 Anemias crónicas.

Tabla 9.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a anemia

9.3 trastornos mieloproliferativos, incluidos policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial.

‒ La policitemia vera No existe ningún sistema de puntuación específico para la policitemia. La puntuación de la deficiencia se basa en la afectación del órgano diana. A este resultado se añade una puntuación de deficiencia adicional por la flebotomía (en caso de que se utilice para control de la enfermedad) o por la quimioterapia.

‒ La mielofibrosis El grado de deficiencia secundario a mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia secundaria a anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se puntúa en primer lugar y su resultado se combina con la puntuación de la deficiencia atribuida a los déficits de las otras líneas celulares.

‒ La trombocitosis esencial es un trastorno de origen desconocido que se manifiesta clínicamente por la sobreproducción de plaquetas sin una causa definible. No existe ningún sistema de puntuación para la trombocitosis esencial, la puntuación debería basarse en los sistemas orgánicos afectados o en el grado en que se producen los fenómenos hemorrágicos o trombóticos.

9.4 Deficiencias de los leucocitos.

9.4.a Granulocitos o neutrófilos.

Tabla 9.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a neutropenia

En el intervalo 4, si se presentan las dos características en la anamnesis, se usaría la característica que haya obtenido la puntuación mayor y si la persona reúne los dos criterios (el de anamnesis y el recuento de neutrófilos < 250), se dará puntuación más alta.

9.4.b Linfocitos.

Todas las leucemias, sin importar la estirpe celular, linfomas y mielomas se puntuarán utilizando la Tabla 9.4.

9.4.c Deficiencias secundarias a leucemias, linfomas, mieloma y enfermedad metastásica.

Se debe añadir un 10% de deficiencia si la persona no ha respondido adecuadamente al trasplante de médula ósea, además de un 1% por ciclo de quimioterapia recibido durante seis meses hasta un máximo del 6% y un 1% por unidad de hematíes transfundida mensualmente.

Los criterios para la puntuación de deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica lo establece la anamnesis como el criterio principal, utilizando la repercusión de la enfermedad sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la Actividad» BLA) como factor modificador de grado, dentro del intervalo asignado.

Tabla 9.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma mieloma o enfermedad metastásica

Si la persona presenta enfermedad incurable, con mal pronóstico, y limitación grave en las AVD puntúelo con el máximo grado del intervalo 4 (75%).

La evaluación por esta sección en todo caso será alternativa a la del capítulo 13: Neoplasias.

9.4.d Síndromes mielodisplásicos.

La evaluación de la deficiencia por mielodisplasias se basa en el grado de la alteración del componente que presenta el individuo y en su repercusión sobre otros sistemas orgánicos.

9.4.e Monocitos-macrófagos.

En general, las puntuaciones para los monocitos o los macrófagos se establecen tras puntuar los efectos de la enfermedad sobre otros componentes del sistema hematopoyético y/o sobre otros sistemas orgánicos, combinados con los que se obtienen con la tabla para las Leucemias, linfomas y enfermedad metastásica (Tabla 9.4).

9.4.f Bazo y esplenectomía.

Las personas esplenectomizadas no presentan un aumento del riesgo de infecciones víricas. Si una persona presenta infecciones de repetición tras la esplenectomía, se debería asignar un 5% adicional al porcentaje de la deficiencia hematológica. En caso contrario, no se añade puntuación adicional. La esplenomegalia mayor de 5 cm por debajo del reborde costal, ocasiona molestias y habitualmente afecta a la capacidad de alimentarse por la sensación de saciedad precoz. Este hecho, conlleva un porcentaje del 5% adicional que se añade, en caso de estar presente, a la deficiencia hematológica.

9.5 Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas.

9.5.a Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas.

Tabla 9.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas

Para el intervalo de gravedad 4, si la persona presenta ambos criterios de la anamnesis así como también el criterio del recuento plaquetar, se utiliza el 65%.

9.5.b Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de la coagulación.

Tabla 9.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a Hemofilias

En el intervalo de gravedad 3, se asigna el 65% si se reúnen todos los criterios para el intervalo de gravedad y el 55% si se reúne un criterio, aparte del criterio principal.

Tabla 9.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a otros trastornos hemorrágicos

Asignar el 65% si la persona reúne todos los criterios para el intervalo de gravedad 4; el 55% si reúne sólo el criterio principal.

9.6 Trastornos trombóticos.

Tabla 9.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos trombóticos

Asignar el 40% si la persona reúne los dos criterios para el intervalo de gravedad 3; y el 35% si sólo reúne el criterio principal.

9.7 Infección por VIH.

9.7.1 Normas para la evaluación de la deficiencia en casos de infección por VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana).

En la situación de coinfección del VIH y del Virus de la Hepatitis C (VHC) y tras la constatación documentada de fracaso terapéutico en la erradicación de este último, o infección por VHC no tratadas, se evaluará con un mínimo de 33%.

Los resultados objetivos de las pruebas diagnósticas son el criterio principal.Utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad por VIH sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la Actividad» BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado

9.7.2 Criterios generales de evaluación en infección por VIH.

Tabla 9.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad por VIH

9.7.3 Evaluación de la deficiencia por infección de VIH en la infancia:

Las personas menores de 13 años en clase C3 (clasificación de 1994) tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%, con carácter provisional, para una vez superada esa edad realizar una evaluación de la deficiencia permanente siguiendo los criterios generales.

9.8 Enfermedades sistémicas autoinmunes y conectivopatías que cursen en brotes.

Habitualmente en situaciones cronificadas de estas condiciones de salud se podrán objetivar deficiencias permanentes en los órganos diana, como pueden ser las articulaciones, que deberán evaluarse según los criterios de los capítulos correspondientes. Si dichas condiciones de salud no son suficientemente evaluadas en su capítulo de referencia, y con periodos de remisión de la sintomatología variable, podrán evaluarse de forma «global» en esta sección como metodología alternativa a la de los capítulos correspondientes, en cuyo caso no podrá combinarse con las puntuaciones de deficiencia de dichos capítulos. En todo caso la evaluación se realizará con carácter provisional.

Criterio especial de frecuencia: En los casos de diagnóstico objetivo de enfermedad sistémica autoinmune o conectivopatía en la cual se documente médicamente un número superior a 6 episodios anuales de reactivación o brotes que requieren atención médica e intensificación del tratamiento, dicha situación por si misma podrá considerarse como criterio principal y le incluiría a la persona en el intervalo 3 de gravedad. En todo caso dicha evaluación será provisional y será revisable a los 2 años.

Tabla 9.11 Criterios para puntuar la deficiencia en enfermedades sistémicas autoinmune conectivopatías y condiciones reumáticas que cursen en brotes con manifestaciones articulares y extraarticulares del estado general no evaluable en otros apartados

Capítulo 10

Sistema respiratorio

Consideraciones generales en la evaluación del sistema respiratorio:

Sólo serán objeto de evaluación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles.

La evaluación de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono, y la medida de la capacidad de ejercicio, complementada con criterios clínicos.

En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.

Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios.

En las evaluaciones de la deficiencia se incluye la CCT, por lo que no se debe generar una evaluación adicional por este concepto.

Tabla 10.1 Escala modificada de disnea (mMCR)

Tabla 10.2 Clasificación de la deficiencia para la intensidad del trabajo físico prolongado en función del consumo de oxígeno

Procedimiento para la evaluación de las deficiencias:

La deficiencia total de la persona (DTP) secundaria a la afectación pulmonar, se basa fundamentalmente en la gravedad de la pérdida de función pulmonar objetivada mediante los resultados de diferentes pruebas objetivas (Criterio Principal (CP) que se utiliza en este capítulo).

Los criterios secundarios de ajuste (CSA), en este caso, son la anamnesis y la exploración física. Los pasos generales para determinar el intervalo de deficiencia y el porcentaje dentro de dicho intervalo, se indican en la Tabla 10.3.

Tabla 10.3 Criterios evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar

Criterios para la evaluación de condiciones de salud específicas:

10.1 Asma y otras enfermedades hiperreactivas de la vía aérea.

Tabla 10.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria al asma

El criterio PCindica y mide el grado de hiperreactividad bronquial. De manera alternativa, el porcentaje teórico de FEV1 tras la prueba broncodilatadora se puede utilizar como criterio principal (CP). En los casos en los que el criterio objetivo de hiperreactividad bronquial no esté disponible, los dos tipos de hallazgos considerados en cada intervalo de la anamnesis se utilizaran como criterios secundarios de ajuste.

10.2 Neumonitis por hipersensibilidad y Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID).

La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (Tabla 10.3).

Criterio especial de frecuencia para el asma, neumonitis por hipersensibiliad y EPID: En los casos en los que aunque la persona en situación basal intercrisis esté incluido en intervalo de gravedad 0,1 o 2 pero que sufra episodios de agudización documentados cada 2 meses o una media de 6 episodios al año, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, el criterio de frecuencia se considerará como Criterio Principal (CP) y será evaluado con un porcentaje de discapacidad de 33%. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situación basal esté incluida en el intervalo de gravedad 3 se le asignará un porcentaje de discapacidad de 60 %.

Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la evaluación. En todo caso, se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.

10.3 Neumoconiosis.

La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la calificación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (Tabla 10.3).

10.4 Trastornos del sueño y otras deficiencias relacionadas con el aparato respiratorio [síndromes de apnea - hipopnea durante el sueño (SAHS)].

La presencia de SAHS debidamente tratada y sin complicaciones documentadas, se puntuará en función de la Carga de Cumplimiento de Tratamiento entre el 3% y el 5% de deficiencia total de la persona.

10.5 Reagudizaciones por bronquiectasias y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Cuando el paciente, como complicación de las bronquiectasias o EPOC, presente infecciones broncopulmonares que requieran asistencia hospitalaria o de urgencias documentada, con una periodicidad igual o superior a una cada dos meses o una media de seis al año, y la reagudización de su sintomatología suponga un grado de limitación moderado para realizar las AVD, podrá ser considerada esta situación como Criterio Principal (CP) y será incluido en el intervalo de gravedad 3 (24-44%), considerando en estos casos los criterios de Exploración física y Pruebas objetivas como secundarios.

Si el paciente presenta la misma frecuencia de infecciones broncopulmonares con asistencia hospitalaria documentada y/o su grado de limitación para realizar las AVD es grave será incluido en intervalo de gravedad 4 (45-65%).

Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la valoración. En todo caso se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.

10.6 Mucoviscidosis o fibrosis quística de páncreas.

El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinará con el correspondiente a la afectación de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas óseas, etc.

En caso de que existan neumonías de repetición, serán de aplicación los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias y EPOC.

10.7 Neumotórax espontáneos de repetición.

La evaluación será provisional, siendo el evaluador quien establezca el periodo de revisión: Se evaluarán solo aquellos que se presenten con frecuencia igual o superior a uno cada dos meses o una media de seis al año y se incluirán en el intervalo de gravedad 3 (24-44%).

10.8 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar).

En algunos trastornos circulatorios pulmonares, como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria a tromboembolismo pulmonar (TEP), las manifestaciones cardíacas pueden ser mucho más importantes que las respiratorias.

Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se siguen los criterios de la Tabla 10.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha (tabla 8.14) o con los trastornos trombóticos (Tabla 9.8), en aquellas personas que los presenten.

Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Hipertensión pulmonar se siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la Tabla 8.14.-Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar.

10.9 Cor Pulmonale.

La insuficiencia respiratoria crónica provoca hipertensión pulmonar y fracaso ventricular derecho. Se observa como insuficiencia cardíaca congestiva: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas con fovea en zonas declives. Su evaluación siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la Tabla 8.14.

10.10 Trasplante de pulmón.

Se evalúa doce meses después del tratamiento, se procede a su evaluación con base en el estado funcional de la persona siguiendo los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar. En todo caso se le incluirá como mínimo en el intervalo de gravedad 2 de la tabla 10.3 con puntuaciones de 11% a 23%. Dicha puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.

Capítulo 11

Sistema digestivo

Si existen problemas GI en los que la sintomatología se presenta en ausencia de lesión deberá evaluarse su probable origen psicógeno. Ejemplos de estos problemas son el reflujo gastroesofágico, el síndrome del colon irritable, el colon espástico, la constipación crónica o el dolor crónico abdominal de origen desconocido. Si el evaluador considera que problemas como éstos, que por otra parte, no se puntúan mediante lo expuesto en las secciones y tablas de este capítulo, interfieren de manera negativa sobre las AVD, puede aumentarse la puntuación final en un 3% sobre la deficiencia corporal total, no obstante, se requiere al evaluador que justifique esta determinación.

No serán objeto de evaluación aquellas patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico mientras éste no se lleve a cabo. En estos casos la valoración deberá realizarse una vez se ha conseguido la situación de MMC.

Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistémicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deberá combinarse el porcentaje de originado por la deficiencia del tubo digestivo, con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.

En casos de trastornos de la conducta alimentaria como en la anorexia nerviosa o bulimia, podemos encontramos con importante repercusión sobre el IMC (Índice de Masa Corporal) con caquexia u obesidad así como síntomas y signos clínicos de diferente intensidad, pertenecientes a diversos sistemas: digestivo (dispepsia, colitis..), hematopoyético, (anemia, neutropenia...) endocrino metabólico (amenorrea), osteoarticular (osteoporosis) conductuales y psiquiátricos, entre otros, con una repercusión variable sobre el funcionamiento y la necesidad de ingresos hospitalarios. Como norma general, para evitar duplicidades, y salvo casos excepcionales, la clínica se evaluara conjuntamente según la puntuación de la tabla 2.7: Criterios Generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de la alimentación, incluido en la sección de trastornos de la conducta alimentaria, del capitulo 2.

El concepto de CCT se aplica en este capítulo según lo que se indica en el Apéndice sobre CCT. Debido a la diversidad de la utilización sistémica de corticoides, se asigna un 3% adicional a la puntuación de deficiencia cuando se administra este tratamiento de forma diaria para controlar una enfermedad; no obstante, para su evaluación se requiere la justificación del evaluador.

Los programas de nutrición parenteral domiciliarios, a la vez que mejoran la vida diaria, pueden repercutir en sus AVD; este impacto adicional se tiene en cuenta al añadir puntos al porcentaje, derivados de la «Carga de Cumplimiento del Tratamiento» (CCT) para la puntuación de deficiencia del tracto gastrointestinal (GI), con un porcentaje de deficiencia adicional del 10%.

La pérdida de peso es un hallazgo fundamental para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del tracto gastrointestinal (GI), y suele ser el hallazgo más significativo de la exploración física. Para evaluar la deficiencia secundaria a los trastornos digestivos, se determina el peso deseable a partir de las Tablas 11.1 y 11.2.

Tabla 11.1 Pesos ideales para hombres en función de la altura y de la constitución corporal

Tabla 11.2 Pesos ideales para mujeres en función de la altura y de la constitución corporal

En algunos casos para calcular el peso ideal, también puede ser útil calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) según la formula [IMC = Peso (Kg) / Altura (m)] siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación internacional del estado nutricional.

Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC

La obesidad exógena no es un trastorno del tracto GI. No obstante en aquellos casos que se consideren irreversibles tras el fracaso documentado de todas las medidas terapéuticas podrá evaluarse según los criterios expuestos en el capítulo de enfermedades endocrino metabólicas. Las consecuencias anatómicas de la cirugía bariátrica se puntúan según lo descrito en la sección del tracto digestivo superior de este capítulo.

Procedimiento para la determinación de la deficiencia en sistema digestivo:

Los intervalos de grado deficiencia descritos en las Tablas de la 11-3 a la 11-10 y las puntuaciones porcentuales reflejan las anomalías anatómicas, fisiológicas y funcionales a nivel del órgano y sistema y el impacto de la enfermedad del tracto GI en la capacidad para realizar AVD incluyendo las modificaciones de la dieta.

Tabla 11.3 Criterios para puntuar la deficiencia del tracto digestivo superior (esófago, estómago, y duodeno, intestino delgado y páncreas)

En el intervalo 1, como la pérdida de peso no contribuye a la puntuación de la deficiencia, la presencia tanto de los síntomas como de las anomalías objetivadas indica una puntuación del 7%. Los síntomas sin anomalías en las pruebas objetivas justifican sólo el 1% de deficiencia.

Tabla 11.4 Criterios para puntuar la deficiencia colónica o rectal

En la exploración física se refiere al peso corporal ideal (PCI) y no en la pérdida de peso por sí misma y los hallazgos deben estar presentes en el momento de la exploración para que puedan puntuarse.

En los casos de afectación rectal cuya sintomatología se evalúe conforme la tabla 11.4 y en los que se tome como criterio evaluativo de referencia la incontinencia fecal, se evaluará preferentemente conforme los criterios de la tabla 11.5, pero no por ambas.

Tabla 11.5 Criterios para puntuar la deficiencia permanente secundaria a enfermedad anal

Tabla 11.6 Deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas

Las fístulas enterocutáneas espontáneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se evaluarán si son susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.

Las fístulas crónicas entero vaginales, recto vaginales o perianales se evaluarán siguiendo los criterios de la tabla 14.9 o 11.5 en el intervalo de gravedad 3 de las mismas.

No se añade puntuación de deficiencia adicional por CCT a los individuos que los utilizan para nutrición, ya que la carga de cumplimiento del tratamiento (CCT) está incluida en la puntuación de la ostomía.

Si un individuo tiene una estoma quirúrgica permanente, combine el porcentaje ofrecido por las deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas, con el estimado en función de los criterios para puntuar la deficiencia de la tabla correspondiente de la sección del órgano implicado

Tabla 11.7 Escala de Child-Pugh

Child A = 5-6 puntos. (Enfermedad bien compensada.)

Child B = 7-9 puntos. (Compromiso funcional significativo.)

Child C = 10-15 puntos.

Tabla 11.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia hepática

Tabla 11.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia del tracto biliar

Tabla 11.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia por hernias de la pared abdominal

Capítulo 12

Sistema endocrinometabólico

En este capítulo se evalúan únicamente los hallazgos clínicos no atribuibles a la alteración de otros órganos y sistemas, como serían la fatiga, astenia, debilidad y pérdida de peso etc. Aquellos otros hallazgos debidos a trastornos locales o a distancia se evaluarán siguiendo los criterios del capítulo correspondiente al órgano, sistema o función alterada, debiéndose combinar posteriormente ambos porcentajes.

Evaluación de la obesidad: La obesidad es un trastorno metabólico muy frecuente en cuyo origen nos encontramos múltiples factores: metabólicos, genéticos, culturales, conductuales etc. En general no será considerada como una deficiencia permanente y se evaluara en todo caso la comorbilidad asociada a ella una vez alcanzada la Máxima Mejoría Clínica (MMC), no la obesidad en sí misma. Excepcionalmente, en casos en los que la evaluación no quede lo suficientemente reflejada en otros apartados y cumpliendo criterios: 1°. De obesidad mórbida con IMC > 40; 2°. Después de haber fracasado y agotado todos los intentos terapéuticos médicos y quirúrgicos, y estar estos documentados, podrá evaluarse como deficiencia permanente, tomando como criterio principal para la graduación de la misma, la repercusión de esta sobre las actividades diarias, según la puntuación obtenida en el Baremo de Limitación en la Actividad (BLA).

12.1.a Deficiencias basadas en la carga de cumplimiento del tratamiento. Tablas y Reglas para determinar el total de puntos de la CCT.

1. Tratamiento farmacológico: Los puntos en concepto de CCT se asignan en función de la frecuencia de uso y la vía de administración.

Tabla 12.1 Tratamientos farmacológicos enterales, nasales y tópicos

Tabla 12.2 Tratamientos farmacológicos parenterales

2. Modificaciones dietéticas: Los puntos en concepto de CCT se asignan cuando se necesita tratamiento dietético para controlar o modificar el trastorno endocrinológico.

Tabla 12.3 Puntuaciones asignadas para las modificaciones dietéticas

3. Deficiencia secundaria a procedimientos invasivos (DPI): Actualmente, este método de puntuación de la deficiencia se realiza sólo para el control de la glucosa sanguínea de las personas diabéticas, pero puede utilizarse como modelo si se necesitan otros tipos de controles para supervisar enfermedades endocrinológicas diferentes.

Tabla 12.4 Puntuaciones asignadas a la deficiencia secundaria a procedimientos invasivos

Cómputo total de la Carga del Tratamiento:

Puntos por tratamiento farmacológico + puntos por modificaciones dietéticas + puntos por DPI = CCT total:

La deficiencia endocrina se reflejará fundamentalmente en su CCT, por tanto y a diferencia de otros capítulos, para la determinación de la deficiencia endocrinológica total de la persona, la puntuación resultante una vez obtenido el CCT, no se sumará al final de dicho capítulo, sino que se utilizará desde un principio para asignar un intervalo concreto de gravedad y como criterio secundario de modificador de grado. En todo caso el porcentaje final asignado tendrá que ser igual o superior a la puntuación CCT.

Deficiencias debidas a enfermedades del sistema endrocrinometabólico:

Tabla 12.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos del eje hipotálamo-hipofisario

Tabla 12.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos del tiroides

Tabla 12.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos de las paratiroides

Tabla 12.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos de la corteza adrenal

Tabla 12.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a alteraciones de la médula suprarrenal

12.7 a criterios para la evaluación de la deficiencia secundaria a diabetes mellitus.

Criterio de situación especial de frecuencia de descompensaciones: En aquellos pacientes que por causa diferente al mal seguimiento del tratamiento y normas higiénicodietéticas, requiera de hospitalizaciones periódicas por descompensaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de dos o más por año y con una duración de más de 48 horas cada una, se le atribuirá un porcentaje mínimo de deficiencia del 33%. En todo caso la evaluación será provisional y revisable cada dos años.

Consideraciones especiales de evaluación de la diabetes en la infancia y la adolescencia: Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento.

Tabla 12.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a diabetes mellitus y síndrome metabólico

Tabla 12.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a hipoglucemia

Tabla 12.12 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos onadales

Tabla 12.13 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos mamarios

Las anomalías estéticas leves a moderadas se puntúan del 1% al 9% de deficiencia total de la persona y pueden establecerse en ambos sexos. Cada mama se puntúa de manera independiente y la deficiencia para cada mama se combina antes de establecer la deficiencia final mamaria. Se establece un máximo del 9% de deficiencia total de la persona, cuando la desfiguración afecta a ambas mamas.

La incapacidad para la lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambas mamas simultáneamente. En contraposición a los aspectos estéticos, cada mama no se puntúa de manera independiente de la otra. Por lo tanto, se establece una puntuación máxima del 5% de deficiencia total de la persona para la persona que presente estos problemas.

La incapacidad para la lactancia condiciona una situación de deficiencia sólo para mujeres en edad reproductiva, con capacidad para quedarse embarazadas. La galactorrea se valora en ambos sexos.

Tabla 12.14 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a enfermedad metabólica ósea

Tabla 12.15 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a hipocrecimiento

Se incluye la desviación típica o desviación estándar, que es imprescindible para evaluar a los menores que se encuentran fuera de los percentiles 3 y 97 y comparar entre sí sujetos de distintas edades

Capítulo 13

Neoplasias

Principios de evaluación:

1. Criterios generales: El grado de deficiencia a que se hace referencia en los criterios para la asignación del intervalo de grado en la enfermedad tumoral está basado en el diagnóstico de extensión tumoral y pronóstico del mismo).

Las pruebas objetivas (clasificación del estadio tumoral) se considerarán como criterio principal que asignará el grado central del intervalo, utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad tumoral sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el «Baremo de Limitaciones en la Actividad» BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado.

2. Consideraciones especiales de la metodología de evaluación: La evaluación de la deficiencia causada por neoplasias por este capítulo está más indicada para evaluar la repercusión de las mismas cuando constituyen una deficiencia única o contemplando el diagnóstico como principal o para evaluar globalmente a la persona en los casos más graves, En todo caso, para evitar duplicidad en la evaluación, será «alternativa» a la evaluación de dicha patología tumoral en su capítulo correspondiente...

3. Evaluación y tratamiento: En el caso de las personas con procesos neoplásicos sometidas a tratamientos potencialmente curativos se deberá evaluar cuando se haya alcanzado la máxima mejoría clínica (MMC). En los casos de tratamiento quirúrgico aislado, la evaluación se hará a los seis meses después de la intervención.

4. Secuelas de tratamiento y propias de la neoplasia: El porcentaje de deficiencia debido a hallazgos producidos por secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, generadas por cirugías preventivas, curativas o paliativas, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia u otras, y las directamente causadas por la neoplasia, se utilizarán normalmente como modificadores de grado dentro del intervalo de gravedad asignado a la neoplasia, caso de evaluarse por este capítulo.

5. Consideraciones especiales para la evaluación de procesos neoplásicos en la infancia y la adolescencia. La evaluación de las neoplasias en la infancia y adolescencia seguirá unas pautas especiales, teniendo en cuenta que estos tumores no siguen de forma general el estadiaje normalizado de las neoplasias en adultos y a que de forma habitual el diagnóstico de cáncer o algunas neoplasias benignas precisan de unos tratamientos especiales y agresivos que repercuten en el funcionamiento diario y la situación emocional tanto sobre el menor como sobre su familia a cargo.

Por todo ello y en los casos en los que se presente un informe del médico oncólogo tratante, en el que conste que precisen de tratamientos de alta intensidad con riesgo grave de infección y/o toxicidad, o ingresos frecuentes, se podrá asignar un intervalo de grado 3.

Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una revisión entre 1 y 2 años, y con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizarán nuevas revisiones hasta que pueda concretarse curación o remisión completa del proceso neoplásico o bien la situación de deficiencia pueda considerarse como permanente.

6. Periodicidad de la revisión de casos: El tiempo mínimo requerido para evaluar a una persona después de realizados los tratamientos será de seis meses, ahora bien en personas en situación terminal o con secuelas graves, la periodicidad de evaluación la determina el especialista oncólogo de acuerdo al pronóstico de la patología.

Tabla 13.1 Clasificación por extensión (TNM)

Tabla 13.2 Clasificación por estadios

Criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia atribuíble a neoplasias:

Tabla 13.3 Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas

Capítulo 14

Sistema genitourinario

Principios de evaluación:

Es preciso tener en cuenta que la enfermedad renal no es estática, disponiéndose actualmente de métodos eficaces de tratamiento que han modificado el pronóstico vital de los enfermos renales. Esto hace necesaria su revisión periódica, teniendo presente la posibilidad de mejoría tras las intervenciones terapéuticas adecuadas (trasplante renal, cirugía de vías urinarias, etc.). Únicamente en el caso de que exista contraindicación explícita de tratamiento potencialmente curativo no será necesario proceder a una revisión; el resto de los casos serán revisables con periodicidad al menos bienal.

En personas sometidas a trasplante renal la evaluación se efectuará en la situación de Máxima Mejoría Clínica (MMC) de acuerdo con la función renal residual y en todo caso según la Tabla 14.2 en la clase 2 de gravedad. Se tendrá en cuenta dentro la puntuación asignada, la CCT del tratamiento inmunosupresor y las posibles complicaciones de la inmunosupresión. Si ha de evaluarse previo a alcanzar la MMC, durante ese periodo de tiempo se mantendrá el porcentaje de deficiencia si lo hubiere y se procederá a revisar de oficio cuando se alcance dicha MMC.

La CCT se ha incluido especialmente en los trastornos que precisan diálisis. Además, el uso de esteroides a dosis altas durante largos períodos de tiempo (más de dos años en régimen diario) se asocia con algunos efectos sistémicos; esta situación se presenta en algunas personas con insuficiencia renal.

En el supuesto de que existan deficiencias cuya sintomatología pueda ser atribuida a más de una de las regiones del sistema genitourinario (como en el caso de la incontinencia urinaria), dicha deficiencia se evaluará solo por la tabla correspondiente a la región que muestre afectación más significativa.

Tabla 14.1 Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica según el FG

Tabla 14.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad del tracto urinario superior

Ocasionalmente en algunos casos de insuficiencia renal crónica (IRC) grave o rápidamente progresiva, en los que a criterio del evaluador, la anamnesis no refleje suficientemente la gravedad de la deficiencia, podrá tomarse como criterio principal las pruebas objetivas de función renal.

Tabla 14.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de la derivación urinaria

Este porcentaje será combinado con el correspondiente a la enfermedad causal. En el supuesto de que fuese preciso posponer la cirugía se mantendrá la evaluación que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quirúrgico. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirúrgico sin causa justificada, no será evaluado.

Criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia atribuible a sondaje uretral permanente:

Los enfermos portadores de sondaje uretral permanente serán evaluados con un porcentaje de deficiencia de 20%, que se combinará con el correspondiente a la enfermedad por la que fue indicada la sonda uretral permanente, excepto en el caso de que se trate de una incontinencia urinaria.

Tabla 14.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad de la vejiga urinaria

En los casos de cistectomía con derivación urinaria se evaluará como mínimo en intervalo 2 con una puntuación de 17%, a lo que habrá que añadirse la puntuación según el tipo de derivación (Tabla 14.3).

Tabla 14.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a deficiencia uretral

Tabla 14.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a alteración del pene

Tabla 14.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad del escroto

Tabla 14.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad del testículo, epidídimo y conducto espermático

Tabla 14.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia de la próstata

Tabla 14.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia de vulva y vagina

Si la persona se encuentra posmenopáusica, todas las puntuaciones de deficiencia que se sitúen en los intervalos 2 y 3 se ajustan a la baja dos grados por las implicaciones de este hecho sobre la capacidad reproductiva.

Tabla 14.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia del cuello uterino y del útero

Tabla 14.12 Criterios para la puntuación de la deficiencia de las trompas de Falopio y ovarios

Ya que tanto la patología anatómica como el estado reproductivo son los principales condicionantes de la deficiencia, no se asigna puntuación de deficiencia si la pérdida se produce en el período posmenopáusico o cuando no se esperan futuros embarazos.

La evaluación en este apartado, con el objeto de no duplicar la evaluación será incompatible con la evaluación de deficiencia gonadal en el capítulo de trastornos endocrinos

Capítulo 15

Extremidades superiores

15.1 Principios de evaluación.

La evaluación de la deficiencia de la extremidad superior debe ser realizada dentro del contexto de las Normas Generales, y sólo cuando los trastornos o lesiones hayan alcanzado la máxima mejoría clínica (MMC), con informe de secuela establecida, por agotadas las medidas terapeúticas indicadas, debiendo transcurrir al menos 6 meses desde el diagnóstico y adecuado tratamiento.

La mayoría de las puntuaciones de deficiencia para la extremidad superior, son calculadas utilizando el método de Deficiencia Basada en el Diagnóstico (DBD).

El intervalo de grado de gravedad de la deficiencia se determina por el diagnóstico (DBD), utilizando la parrilla regional correspondiente. Constituyendo el criterio principal o Valor Inicial de Ajuste de la deficiencia (VIAD).

El grado de deficiencia final dentro del intervalo de gravedad se realizará según la metodología de ajuste neto de grado, mediante los Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) que incluyen: la historia funcional (HF), el examen físico (EF) y las pruebas complementarias (PC). Obteniendo el grado de deficiencia de la extremidad superior (DES).

La deficiencia de extremidad superior (DES) se convertirá en deficiencia total de la persona (DTP)

En el caso de que ambas extremidades superiores estén afectadas, se debe convertir las deficiencias de cada extremidad superior (DES) a deficiencia total de la persona (DTP) y posteriormente combinarlas.

En el caso de que un diagnóstico especifico no aparezca enumerado en la parrilla de deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), se deberá identificar un trastorno similar que sirva de guía para el cálculo de la deficiencia y describirse la base lógica de tal decisión.

También se proporcionan enfoques alternativos de evaluación al método basado en el diagnóstico (DBD), para algunas deficiencias: en evaluación nervios periféricos; en SDRC; en amputaciones; en evaluación por balance articular; y en evaluación por uso de EESS.

El balance articular (BA) es utilizado principalmente como factor de ajuste del examen físico,

Tabla 15.1 Graduación de los intervalos de grado de gravedad de la deficiencia de ES (DES)

15.2 Evaluación de la deficiencia de EESS por el modelo de las Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

15.2.1 Metodología.

Se deben seguir los siguientes pasos:

1.º Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD): Identificar el diagnóstico y, con base en él, determinar la tabla que se debe utilizar: Tabla 15.2 para dedos, Tabla 15.3 para muñeca, Tabla15.4 para codo, Tabla 15.5 para hombro; De estas tablas obtendremos, según los hallazgos clínicos específicos descritos para cada diagnóstico de la condición de salud evaluada, el Intervalo de grado de deficiencia (IGD) del Criterio Principal (CP) para el inicio del cálculo del grado de puntuación de la deficiencia o valor inicial de ajuste (VIAD).

2.º Valor inicial de ajuste del grado de puntuación de deficiencia (VIAD): En la tabla escogida en el punto 1° (Identificación con DBD), seleccione IGD apropiado para el diagnóstico con valores 01234. Este valor constituirá el Valor Inicial de Ajuste (VIAD).

A continuación sitúese en el valor central «C» (En la tabla siguiente, correspondiente al ejemplo 15.1 descrito a continuación, supongamos que el diagnóstico apropiado se sitúa en IGD 3, el VIAD será 3, al que por defecto se le asigna la puntuación de deficiencia central «C» del intervalo 3 que, en este ejemplo, es 21%. Este valor predeterminado por el CP podrá ser modificado según la metodología de ajuste neto de grado, explicado en el punto 4°.

Se deben seguir los siguientes pasos:

3.º Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) modificadores de grado (HF; EF; PC): Mediante las «Tablas de ajuste» para: Historia Funcional (HF) (Tabla 15.6), Examen Físico (EF) (Tabla 15.7) y Pruebas Complementarias (PC) (Tabla 15.8), identifique el intervalo de modificador de grado apropiado (01234). Obtienen los denominados Valores de Intervalo de Grado para los factores secundarios: VIGHF; VIGEF y VIG PC.

4.º Formula de Ajuste neto de grado:

Ajuste neto = (VIGHF - VIAD) + (VIGEF - VIAD) + (VIGPC - VIAD)

Al aplicar la fórmula de ajuste neto, calcule el valor de ajuste neto restando el valor numérico (01234) del IGD designado por el CP (VIAD) del Valor numérico del IGD asignado por CSA: VIGHF, VIGEF y VIGPC y sume luego los valores obtenidos. Dicho valor de ajuste neto determinará cuántos lugares hacia derecha o izquierda del VIAD debe desplazar y, por ende el valor del grado de puntuación correspondiente para la deficiencia evaluada. El ajuste neto no permitirá en ningún caso cambiar el IGD.

5.º Metodología especial de ajuste neto en intervalo de grado de deficiencia 4: Si suponemos que elidentificó el IGD 4, mientras los CSA, a su vez, también identificaron el IGD 4; las diferencias sumarían cero y la posición de una puntuación de deficiencia por encima del VIAD del IGD 4 no sería posible. Para corregir esta inconsistencia, si el criterio principal identifica el IGD 4, automáticamente agregue +1 al valor de cada

15.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

15.2.2.a Criterio principal: Criterios basados en el diagnóstico (parrillas regionales).

Deficiencias pulgar / dedo / mano:

Tabla 15.2 Parrilla regional digital - Deficiencia de Dedo (DD)

Deficiencias muñeca:

Tabla 15.3 Parrilla regional de la muñeca - Deficiencia de la Extremidad Superior (DES)*

Deficiencias del codo:

Tabla 15.4 Parrilla regional del codo - Deficiencia de la Extremidad Superior (DES)*

Deficiencias del hombro:

Tabla 15.5 Parrilla regional del hombro: Deficiencia de la Extremidad Superior (DES)*

15.2.2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).

El valor del grado dentro de un intervalo de grado de gravedad determinado, se asigna considerando tres criterios secundarios de ajuste: la historia funcional (HF), los hallazgos del examen físico (EF), y los resultados de las pruebas complementarias (PC) pertinentes.

15.2.2.b.1 Ajuste por la historia funcional (HF) / Funcionamiento para las AVD: (modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS).

Tabla 15.6 Ajuste de la historia funcional: Uso de Extremidades superiores

El evaluador debe considerar la fiabilidad de los datos autoinformados por la persona evaluada, reconociendo la posible influencia de factores conductuales y psicosociales. Si el grado de la historia funcional difiere en 2 o más intervalos del «modificador de grado» de lo descrito por el examen físico o las pruebas complementarias, la historia funcional debe ser asumida como no fiable y se excluye del proceso de graduación.

La evaluación por el uso de las extremidades superiores, por esta sección (Tabla 15.6) se emplea exclusivamente como criterio secundario de ajuste

Modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS: En algunos casos especiales, no obstante, puede utilizarse como vía alternativa, para la evaluación de las EESS como criterio principal en solitario, cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado modelo de DBD, o el basado en el balance articular (BA), o en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de la extremidad globalmente como puede ser en el caso de lesiones artrosis con deformidades múltiples, quemaduras, lesiones por laceraciones múltiples de tendones, lesiones por aplastamiento severo, manos catastróficas... En este caso se utilizará la misma puntuación de la gravedad de la deficiencia y los criterios inclusión en los intervalos de gravedad de la tabla 3.10 y la tabla 3.17, que recoge los criterios para la evaluación debido a la alteración funcional de las EESS del capítulo de Sistema Nervioso.

15.2.2.b.2 Ajuste por el examen físico (EF).

Si se utiliza un hallazgo del examen físico para ubicar un diagnóstico dentro de un intervalo especifico en una parrilla DBD, el mismo hallazgo no puede ser usado como un modificador de grado. Como, por ejemplo: el balance articular de la extremidad superior, como en el caso de artrodesis de muñeca, puede utilizarse como criterio diagnóstico específico dentro de la parrilla regional (DBD), en este caso el balance articular no podrá ser usado como modificador de grado.

Las restricciones en el balance articular en múltiples direcciones aumentan la deficiencia. Los valores de la medición del balance articular para dedos/mano, muñeca, codo o el hombro se comparan con los de los criterios establecidos en la Tabla 15.7 y 15.28 para definir el balance articular como modificador de grado. El deterioro en el balance articular modifica el valor inicial de ajuste, no se combina con la DBD.

Tabla 15.7 Ajuste de la exploración física: Extremidades superiores

15.2.2.b.3 Ajuste por las pruebas complementarias (PC).

Tabla 15.8 Ajustes de las pruebas complementarias: Extremidades superiores

15.3 Combinación y conversión de deficiencias.

Si existen múltiples diagnósticos hay que determinar si las alteraciones están duplicadas. Si hay múltiples diagnósticos dentro de una región específica del miembro superior (hombro, codo, muñeca, mano/dedos), se puntúa el diagnóstico de mayor deficiencia porque probablemente incorpore las pérdidas funcionales y los diagnósticos de menor deficiencia.

Si hay diversas deficiencias en más de una región de la extremidad superior se combinan (excepto para las deficiencias de balance articular de los dedos y pulgar tal como se explica en la sección correspondiente).

El Gráfico de valores combinados (en el Apéndice al final del libro) se utiliza para determinar el valor combinado de dos o más porcentajes de deficiencia. Todos los porcentajes que se han combinado deben expresarse utilizando un denominador común o una misma unidad de valor relativo el de deficiencia de extremidad superior (DES) En el caso de que diversas deficiencias sean combinadas sucesivamente, se combina en primer lugar la de mayor puntuación con la siguiente de puntuación mayor que queda, y luego se combina con la siguiente puntuación mayor que quede, y luego se repite el proceso hasta que todas las puntuaciones de deficiencia estén combinadas.

La tabla 15.9 en este capítulo muestra así mismo los porcentajes que la deficiencia «parcial» a nivel de la extremidad superior (ES) supone sobre de la deficiencia «total» de la persona, así como de los porcentajes proporcionales entre las diversas regiones de la extremidad (hombro, codo muñeca, mano/dedos). El factor de conversión del 100% de DES a la deficiencia total de la persona (DTP) es el 60%.

Tabla 15.9 Valores de deficiencia calculados a partir de deficiencia de la extremidad Relación de la deficiencia de los dedos con la deficiencia de la mano (% de deficiencia)

Relación de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior:

Relación de la deficiencia de la extremidad superior con la deficiencia total de la persona:

15.4 Deficiencia del nervio periférico.

Incluye la pérdida de los nervios de los dedos, el plexo braquial, los nervios periféricos, y los síndromes de atrapamiento o compresión. La deficiencia de los nervios periféricos podrá ser combinada con la DBD a nivel de la extremidad superior, siempre que la DBD no incluya la deficiencia del nervio. Es importante determinar la distribución anatómica y la severidad de la pérdida de la función que resulta del (1) el déficit sensorial o dolor y (2) el déficit motor y la pérdida de fuerza.

Las deformidades características y manifestaciones resultantes de las lesiones de los nervios periféricos, tales como la restricción del movimiento, atrofia y cambios vasomotores, tráficos, y en los reflejos, han sido tomadas en cuenta en la estimación de los valores de puntuación de la deficiencia que aparecen en esta sección, por lo que en ningún caso se tendrán en cuenta puntuaciones adicionales

15.4.a Evaluación clínica y graduación de las deficiencias sensorial y motora Evaluación neurológica y determinación del intervalo de gravedad.

Los resultados del examen sensorial y motor son utilizados para definir la gravedad de las deficiencias. Esto se refleja en cinco intervalos de gravedad (normal, leve, moderado, grave y total) tal como se ilustra en la Tabla 15.10 y que posteriormente serán utilizados como criterio principal de elección de intervalo de gravedad de la deficiencia del nervio periférico y del plexo braquial en tablas 15.5 y 15.16).

Tabla 15.10 Intervalos de gravedad de la deficiencia sensorial y motora

15.4.b Evaluación de la deficiencia del nervio digital.

A diferencia de la mayoría de las secciones en este capítulo, las puntuaciones de la deficiencia por pérdida de sensibilidad en los dedos de las EESS no utilizarán el modelo de graduación en cinco intervalos de gravedad de la CIF. Las lesiones de los nervios pueden ocurrir a cualquier nivel desde la punta del dedo a la articulación MCF.

El porcentaje de longitud digital implicada se deriva de la escala superior de la Figura 15.1 para el pulgar y de la Figura 15.2 para los dedos.

Tabla 15.11 Clasificación de la deficiencia de la calidad de la sensibilidad

Figura 15.1 Deficiencia del pulgar debido a la amputación en varias longitudes (escala superior) o la pérdida sensorial transversal total (escala inferior)

Pérdida sensorial transversal total

Las deficiencias de la pérdida sensorial transversal total corresponden al 50% de los valores de la amputación.

La pérdida sensorial transversal parcial representa el 50% de la pérdida sensorial (discriminación de dos puntos de 7 a 15 mm), involucra a ambos nervios digitales y recibe el 25% del valor de la deficiencia por amputación del dedo para el porcentaje correspondiente de longitud digital (Tablas 15.12 y 15.13).

Figura 15.2 Porcentaje de deficiencia digital por amputación de los dedos a varios niveles o la pérdida sensorial transversal total (escala inferior)

Pérdida sensorial transversal total

La pérdida sensorial transversal total representa el 100% de la pérdida sensorial (discriminación de dos puntos mayor de 15 mm), involucra a ambos nervios digitales y recibe el 50% del valor de la deficiencia por amputación del dedo para el porcentaje correspondiente de longitud digital (Tablas 15.12 y 15.13).

Las deficiencias por pérdida sensorial longitudinal son: el pulgar y el dedo meñique, lado radial 40% y el lado cubital del 60%; índice, medio y anular, lado radial 60%, lado cubital 40%.

Las superficies utilizadas para la oposición en las funciones de pellizco y el aspecto cubital del dedo meñique se han valorado en más. Si el dedo meñique ha sido amputado, el valor relativo de la parte cubital del dedo anular se convierte en el 60% y la de la parte radial, el 40%, ya que el dedo anular es ahora el borde digital.

Tabla 15.12 Deficiencia de dedos para las pérdidas sensoriales transversal y longitudinal en el pulgar y el dedo meñique basado en el porcentaje de longitud digital implicado

Tabla 15.13 Deficiencia de dedos para las pérdidas sensoriales transversal y longitudinal en dedos índice, medio y anular basado en el porcentaje de longitud digital implicado

15.4.c Deficiencia solo sensorial por lesión de nervio periférico.

Los nervios puramente sensoriales (ramas dorsal y palmar del mediano y el nervio cubital, nervio radial superficial; y los nervios medial, lateral y posterior del antebraquial cutáneo, etc.) se clasifican utilizando la Tabla 15.14, Deficiencia sólo sensorial por lesión del nervio periférico.

Si están lesionados dos o más nervios, la clasificación de la lesión nerviosa más grave determinará la deficiencia de todos los nervios puramente sensoriales.

Tabla 15.14 Deficiencia sólo sensorial secundaria a lesión del nervio periférico

15.4.d Proceso de evaluación de la Deficiencia del nervio periférico y plexo braquial.

La deficiencia de las lesiones traumáticas de nervios periféricos se define a través de los nervios específicos involucrados, y de la gravedad asociada del déficit sensorial y motor.

Esta sección no se utiliza para compresiones nerviosas ya que éstas se puntúan en la Sección de Neuropatía por compresión.

Las lesiones de nervios periféricos y plexo braquial son evaluadas de la siguiente manera:

1. Diagnóstico: Identificar el nervio lesionado. La inervación motora se muestra en la Figura 15.3 y la inervación cutánea se muestra en la Figura 15.4.

2. Evaluar las deficiencias sensoriales y motoras: Empleando la Tabla 15.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado / gravedad de la deficiencia sensorial o motora.

3. Identificación del intervalo de gravedad para diagnóstico correspondiente: Para lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 15.15, deficiencia del plexo braquial: deficiencias de la extremidad superior; y para lesiones de nervios periféricos utilice la Tabla 15.16, deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior, para definir la deficiencia.

4. Ajuste de grado: Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de ajuste de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica (tabla 15.10) definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).

Tabla 15.14.A Orígenes y funciones de los nervios periféricos de la extremidad superior que nacen del plexo braquial

Orígenes y funciones de los nervios periféricos de las EESS:

Figura 15.3 Inervación motora de la extremidad superior

Figura 15.4 Inervación cutánea de la extremidad superior y nervios periféricos y raíces relacionadas

Tabla 15.15 Deficiencia del plexo braquial: Deficiencias de la extremidad superior

Tabla 15.16 Deficiencia del nervio periférico: Deficiencias de la extremidad superior

15.4.e Neuropatía por compresión / atrapamiento.

El método de evaluación utilizado para calcular la deficiencia en las neuropatías por compresión difiere ligeramente del método general de DBD para el nervio periférico

La neuropatía por compresión se determina utilizando sólo los métodos descritos en esta sección y será alternativo al de otras secciones de este capítulo. Si los resultados de las pruebas electrofisiológicas diagnosticas excluyen la condición de «atrapamiento», la evaluación podría ser realizada utilizando el método DBD, mediante el diagnóstico regional apropiado (tablas 15.2, 15.3 y 15.4) para «dolor inespecífico» en mano, muñeca o codo.

En ningún caso se tendrán en cuenta puntuaciones adicionales de deficiencia para la disminución de fuerza de agarre, pérdida de movimiento, o dolor, relacionados con la neuropatía.

15.4.e.1 Diagnóstico, historia clínica, hallazgos físicos, escala funcional y estudios electrofisiológicos.

El diagnóstico de compromiso focal del nervio se basa en (1) la historia y los síntomas, (2) los signos clínicos objetivos y los hallazgos de la exploración neurológica, y (3) la documentación de los estudios electrofisiológicos. Las radiografías estándar y otros estudios de imagen también pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos.

La gravedad de la deficiencia en el nervio y los síntomas depende de la duración, magnitud y tipo de compromiso, así como de la anatomía microscópica del nervio afectado. A efectos de esta sección:

‒ Síntomas leves intermitentes, significa que no son constantes, y que el individuo puede realizar todas las AVD, a pesar de los síntomas.

‒ Síntomas moderados intermitentes, significan que el dolor o entumecimiento no es constante, pero el individuo no es capaz de realizar al menos una de las AVD. La actividad que la persona es incapaz de hacer debe ser indicada en el informe y reflejada en el BLA.

‒ Síntomas graves constantes, significan que el dolor o entumecimiento está constantemente presente mientras el sujeto está despierto, y la pérdida de axones debe estar presente en las pruebas electrofisiológicas para confirmar la gravedad de los síntomas

15.4.e.2 Evaluación de la deficiencia por neuropatía por compresión o focal.

Los resultados de los hallazgos en las pruebas electrofisiológicas de conducción son por tanto, el «factor clave» o «criterio diagnóstico inicial «necesario, para determinar la deficiencia en esta sección y no en otra.

Las descripciones de los modificadores de grado por los hallazgos físicos y las pruebas son las siguientes:

15.4.e.2.1 Hallazgos en la exploración física: La selección de los modificadores de grado para la exploración física se basa en la documentación de los hallazgos o signos objetivos sensoriales y motores significativos.

Modificador de grado 2: La disminución de la sensibilidad.

Modificador de grado 3: La atrofia

15.4.e.2.2 Hallazgos en las pruebas de electrofisiología:

Modificador de grado 1: El retraso de la conducción.

Modificador de grado 2: El bloqueo de la conducción.

Modificador de grado 3: La pérdida de axones

En presencia de SDRC II (causalgia) asociado con neuropatía focal o tratamiento quirúrgico de la neuropatía focal, el deterioro se evalúa de acuerdo a los principios de SDRC II. Se deben cumplir los criterios diagnósticos especificados en la Sección 15.5, y la deficiencia se obtiene utilizando la Sección 15.4.d, Deficiencia del plexo braquial y nervios periféricos.

15.4.e.2.3 Neuropatías focales múltiples simultáneas.

En ocasiones se diagnostican síndromes de compromiso focal múltiple concurrente en el mismo miembro superior. Ambas deficiencias pueden ser evaluadas mediante esta sección, y en estos casos el proceso de puntuación (tabla 15.17: Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión) se aplicaría a cada diagnóstico. Al nervio calificado con la deficiencia mayor se la da una puntuación de deficiencia completa del 100%. El nervio evaluado con la deficiencia menor, se puntúa al 50% (la mitad) de la puntuación obtenida. Posterior mente los valores de las dos deficiencias son combinadas. En el caso de que la puntuación termine en 0,5%, debe ser redondeada al entero más próximo.

Si se diagnostican y se confirman por lo requisitos de inclusión de tres neuropatías focales, la tercera (o deficiencia más pequeña) no se puntúa. Si son identificados y apoyados por los requisitos de inclusión más de 3 diagnósticos de neuropatías focales, esta sección no debe ser utilizada. Se debe utilizar la sección de neuropatía periférica del capítulo de neurología (Tablas 3.10 y 3.17), ya que en estos casos casi siempre el problema principal es una neuropatía periférica generalizada.

15.4.e.2.4 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.

Para la puntuación a la deficiencia por compromiso focal del nervio, se utiliza la Tabla 15.17, Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.

1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario).

2. Modificadores de grado: Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) La prueba de electrofisiología 2) La anamnesis (síntomas) y 3) Los signos en la exploración física.

3. Cálculo «modificador de grado promedio» (criterio principal): Que determinará el intervalo de gravedad. Determinar el valor medio de los 3 modificadores de grado, del punto 2, utilizando el número (grado) asociado para cada intervalo. Redondee el valor promedio al entero más cercano para determinar el «modificador de grado promedio».

4. Valor de intervalo de grado: Identificar la fila «Deficiencias de la extremidad superior (DES)» en la parte inferior de la tabla 15.17. Esta contiene el rango de valores de puntuación o «intervalos de grado» de la deficiencia para el «modificador de grado promedio» obtenido en el paso 3. Cada intervalo de grado a su vez, tiene tres valores de grado, por defecto, el «valor de intervalo de grado», se corresponde con el valor central.

5. Ajuste final de grado con la Escala Funcional (QuickDASH):

Tabla 15.17 Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión

15.5 Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).

La(IASP), creó el diagnóstico de SDRC tipo I para sustituir el diagnóstico de DSR (Distrofia Simpático Refleja) y el SDRC tipo II para sustituir a la causalgia.

Un consenso internacional formal dio como resultado los criterios mostrados en la Tabla 15.18. Debe apuntarse la presencia o ausencia de los criterios objetivos mostrados en la Tabla 15.19.

En el SDRC I, los signos clínicos y los síntomas adecuados están presentes en el miembro sin encontrarse una lesión nerviosa, la evaluación de la deficiencia se basa en la Tabla 15.20: Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad superior.

El SDRC II se considera cuando los signos y síntomas adecuados están presentes en el ámbito clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico especifico, por lo tanto, la evaluación se basa en la Tabla 15.16 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En estos casos se deberá previamente verificar objetivamente y evaluar la gravedad del SDRC II (leve, moderado, grave o muy grave) mediante la tabla 15.20.

15.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.

1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario): Determinar si el SDRC es un diagnóstico objetivo evaluable confirmado (Tabla 15.18 Criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo), si el diagnóstico ha estado presente durante al menos un año, si ha sido verificado por más de un médico y se ha realizado un proceso amplio de diagnóstico diferencial que ha permitido descartar claramente los demás diagnósticos.

2. Puntos de umbral (criterio principal): Determinar el número de «puntos de umbral» en la tabla de los criterios diagnósticos objetivos (Tabla 15.19: Puntos de criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo).

3.1 En el SDRC tipo II (causalgia): Una vez definida la gravedad mediante la identificación del intervalo de grado (leve, moderado, grave o muy grave) en la tabla 16.13, el proceso de cálculo de la puntuación de deficiencia, en los casos de SDRC tipo II, continua en la Tabla 16.11: Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En los casos de SDRC tipo I, se continuará con los pasos siguientes.

3.2. Modificadores de grado (en el SDRC tipo I): Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado de ajuste apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) Historia Funcional (HF): Utilizando las Tablas de Ajuste de la historia funcional (HF) Tabla 15.6; 2) Exploración Física (EF); utilizando la tabla de: Ajuste de la exploración física (EF) Tabla 15.7; 3) Las Pruebas Complementarias(PC): Utilizando la tabla: Ajuste de las pruebas complementarias (PC) Tabla 15.8; de las extremidades superiores. Identifique el número de modificadores de grado para cada factor de ajuste que se determina como fiable.

4. Cálculo «modificador de grado promedio» (en el SDRC tipo I): Calcular la media de los números de los modificadores de grado anteriores (punto 3) y emplear la información para definir el intervalo de grado de gravedad de la Tabla 15.20 (Síndrome del dolor regional complejo Deficiencias de la extremidad superior). Por defecto se considerará como valor de intervalo de grado el valor central.

5. Ajuste de grado con el «modificador de grado promedio» (en el SDRC tipo I): Si el intervalo de grado del «modificador de grado promedio» no coincide con el intervalo de grado asignado por los «puntos de umbral» de hallazgos de diagnóstico objetivo (criterio principal) (Tabla 15.19), el valor central del «intervalo de grado inicial», se modificara proporcionalmente, al alta o a la baja.

La evaluación para el SDRC es un enfoque «solitario». En el caso de asignarse la deficiencia al SDRC, en concepto de dolor no se asignará ninguna deficiencia adicional del capítulo 6 (Deficiencia relacionada con el Dolor) como tampoco se combinará la deficiencia del SDRC con ningún otro enfoque para la misma extremidad de ese capítulo.

Tabla 15.18 Criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo

Tabla 15.19 Puntos de hallazgos diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo

Tabla 15.20 Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC): Deficiencia de la extremidad superior

15.6 Deficiencia por amputación.

Condiciones asociadas con la amputación:

La evaluación del muñón residual debe incluir la evaluación del estado de la cobertura de los tejidos blandos y de los nervios periféricos y los sistemas vasculares y del propio hueso. En general, la puntuación de deficiencia proporcionada por un nivel dado de la amputación anatómica incluye el dolor y las molestias usuales, como clínica de miembro fantasma, contornos anormales de los tejidos blandos del muñón, y cambios vasculares como la intolerancia al frío.

Las lesiones de la punta o en la falange distal del dedo puede dar como resultado la pérdida de la pulpa (tejido suave relleno sobre el hueso de la falange distal) o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. Si la pérdida de la pulpa es suficiente para calificarla como una amputación según la Figura 15.1 o la Figura 15.2, la puntuación de la deficiencia para la amputación suele ser adecuada. Si la pérdida de pulpa o una cicatriz sensible hace que el individuo excluya (no use) el dedo en tareas funcionales, hay una deficiencia adicional. En tales casos, si se ha producido una amputación puntuable, el evaluador puede combinar un 10% adicional de deficiencia de dedos con la deficiencia por amputación de dedos.

Neuromas digitales y lesión del nervio digital:

Las amputaciones a través de los dedos pueden tener pérdida residual de la sensibilidad asociada a la lesión del nervio digital y puede tener un neuroma en la parte conservada de los dedos. La pérdida de la sensibilidad es puntuada usando la Figura 15.1 y la Figura 15.2 para determinar cuánto de la longitud restante del dedo ha perdido sensibilidad, y las Tablas 15.12 y 15.13 puntúan la deficiencia considerando la longitud del dedo sobre la cual está reducida la sensibilidad y el grado de pérdida sensorial. La puntuación de deficiencia de dedos por la pérdida de sensibilidad se combina con la puntuación de deficiencia de dedos asociada a la amputación. La deficiencia de dedos no puede exceder el 100%.

Con un neuroma del nervio digital, no debe haber sensibilidad distal al neuroma (sin reconocimiento romo vs agudo y más de 20 mm de discriminación de dos puntos). Si se determina que hay un neuroma digital o dolor fantasma, puede combinarse un 10% adicional con la deficiencia de dedos.

Un dedo con una amputación no puede recibir las dos, una puntuación por un neuroma y una puntuación por una cicatriz sensible, ya que ambas puntuaciones consideran la misma disminución en la función. El 10% de deficiencia de dedos para un neuroma sintomático pueden combinarse con las deficiencias para la amputación y la pérdida sensorial.

Este método de cálculo de la deficiencia se puede repetir para cada dedo (pulgar o dedos). Incluso si ambos nervios digitales tienen neuromas, el máximo adicional permitido para neuromas y cicatrices de cada dedo es el 10% del dedo. La deficiencia final no puede superar el 100% del dedo.

Tabla 15.21 Deficiencia por amputación de la extremidad superior a varios niveles

Amputaciones con pérdida del balance articular: Cualquier deficiencia derivada de la pérdida o restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa de acuerdo a la Sección Deficiencia del balance articular. Para cada unidad funcional, la puntuación de la deficiencia no puede superar el 100% de la unidad.

Puntuación final de la amputación: Utilizar el procedimiento descrito anteriormente para determinar la deficiencia debido al nivel de la amputación y también utilice la Tabla 15.21. En la mayoría de las circunstancias, la deficiencia se basa en el nivel de la amputación con el ajuste por problemas proximales y sobre la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias.

15.7 Evaluación de EESS por el modelo del balance articular (BA).

La Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), es el método de elección para el cálculo de la deficiencia. El balance articular se usa ocasionalmente como criterio principal en la parrilla de ajuste: Algunas de las parrillas de DBD se refieren al balance articular cuando este es el mecanismo más adecuado para la puntuación de la deficiencia. Y en la mayoría de los casos como criterio secundario modificador de grado dentro de la metodología DBD.

Excepcionalmente el balance articular también puede ser utilizado para puntuar en las dos siguientes situaciones:

1. Para puntuar amputaciones, el déficit de movimiento de la parte restante de la extremidad puede ser combinado con la deficiencia por amputación.

2. Excepcionalmente en algunos casos, en los cuales una lesión severa (evaluada en intervalo 3 o 4), causa disminución de la movilidad y el porcentaje de deficiencia del BA resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia Basado en el Diagnóstico (DBD).

15.7.a Medición clínica del balance articular.

Si la extremidad opuesta no está involucrada ni lesionada previamente, debe utilizarse para definir lo normal para ese individuo; cualquier pérdida debería hacerse en comparación con la extremidad normal opuesta.

Las mediciones del balance articular se redondean al número entero más cercano que termina en 0. Por lo tanto, el movimiento de la articulación no se registra como 32° o 48°, sino más bien como 30° y 50°, respectivamente. El balance articular no puede ser medido con fiabilidad a nivel de grados individuales.

Tabla 15.22 Pérdida de movimiento como modificadores de grado

15.8 Resumen de la evaluación de las extremidades superiores.

1. Registre los procesos y hallazgos utilizando la plantilla de registro de la evaluación de la extremidad superior (15.9).

2. Revise las pruebas complementarias.

3. Determine los diagnósticos y aquellos que serán puntuados.

4. Determine la DBD para cada diagnóstico clasificable, usando las parrillas regionales (15.2 a 15.5).

5. Utilice las parrillas de ajuste por historia funcional (HF), exploración física (EF), y pruebas complementarias (PC). El ajuste por historia funcional, en caso de haber más de un diagnóstico puntuable, se realiza sólo para el diagnóstico, de mayor puntuación, a menos que se establezca otra indicación específica.

6. Ajuste la DBD.

7. Si hay más de un diagnóstico puntuable, combine el valor final de la deficiencia a nivel de la extremidad superior (DES).

8. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con la deficiencia del nervio periférico.

9. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con SDRC.

10. Identifique y calcule la deficiencia relacionada con la amputación.

11. Sólo si no hay otro enfoque disponible para la puntuación, la deficiencia se calcula sobre la base de la deficiencia por el método de balance articular (BA).

12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo, las deficiencias a nivel de la extremidad superior (DES).

13. Convertir la deficiencia final de la extremidad superior (DES) a la deficiencia total de la persona (DTP).

14. Si están implicadas ambas extremidades superiores, cada una de las extremidades se puntúa por separado como DES y se convierten independientemente a deficiencia total de la persona (DTP); luego ambas puntuaciones (extremidad superior derecha e izquierda) se combinan utilizando la Tabla de valores combinados.

15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación la ES globalmente. Se utilizará el modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS (Tablas 3.10 y 3.17). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.

15.10 Plantillas de registro de evaluación de las extremidades superiores.

15.10.a Registro del balance articular de las extremidades superiores.

Nombre _______________________________________ Fecha ________

Lado Dominante _______ Derecho _______ Izquierdo______ Ambidiestro

Lado Lesionado ________ Derecho ________ Izquierdo _______ Bilateral

15.10.b Ejemplo de registro de la deficiencia de la extremidad superior.

15.11 Anexos.

15.11.1 Apéndice 15.A: Cuestionario de evaluación del funcionamiento para las AVD con la extremidad superior.

Cuestionario funcionamiento para deficiencias de extremidad superior (QuikDASH)

Graduación del QuickDASH (Suma de la puntuación x 100/55).

(0-20 Normal; 21-40 Leve; 41-60 Moderado; 60-80 Grave; 81-100 Muy grave.)

Cálculo de la puntuación del «Quick Dash» (Discapacidad / Síntomas) = suma de la puntuación de cada una de las respuestas multiplicado por 100 y dividido por el máximo de puntuación posible.

Capítulo 16

Extremidades inferiores

16.1 Principios de evaluación:

Son similares a los de la evaluación de EESS.

Tabla 16.1 Graduación de los intervalos de gravedad de la deficiencia

16.2 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

16.2.1 Metodología.

16.2.1.a El Diagnóstico (Criterio principal):

La mayoría de las deficiencias de la extremidad inferior se calculan empleando el método de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). El intervalo grado de la deficiencia (IGD) se determina por el diagnóstico que a su vez se subdivide en unos hallazgos clínicos específicos para la condición de salud evaluada, constituyendo uno de ellos el criterio principal (CP), para en un segundo tiempo ser ajustado por los criterios secundarios de ajuste (CSA) entre los que se incluyen la historia funcional para realizar AVD basada en lo informado por la persona (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) relevantes. Los CSA modificadores del grado, o criterios secundarios de ajuste (CSA), se tendrán en cuenta solamente si se determina que son fiables y que están relacionados con el diagnóstico.

16.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

16.2.2.a Criterio Principal (CP): Criterios basados en el diagnóstico (DBD) (parrillas regionales).

Pie y tobillo:

Tabla 16.2 Parrilla regional de pie y tobillo - Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)*

Rodilla:

Tabla 16.3 Parrilla regional de la rodilla Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)

Cadera:

Tabla 16.4 Parrilla regional de la cadera Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)

Cadera:

Tabla 16.4 Parrilla regional de la cadera. Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)

16.2.2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).

El grado de puntuación de deficiencia dentro de un intervalo de gravedad (IGD), se determina tomando en consideración los criterios secundarios de ajuste (CSA): la historia funcional basada en lo informado por la persona (HF), los hallazgos de la exploración física (EF) y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias relevantes (PC).

Tabla 16.5 Parrilla de ajuste: Resumen

16.2.2.b.1 Ajuste de grado por la historia funcional de bipedestación y marcha basado en lo que informa la persona (HF).

Tabla 16.6 Ajuste de la historia funcional de bipedestación y marcha. Extremidades inferiores

La alteración de la marcha por esta sección, se emplea solo como criterio de ajuste. Si bien los trastornos de la marcha puede utilizarse alternativamente como criterio principal, en solitario, cuando no es posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD. En este caso, se utilizará con la misma puntuación de la gravedad de la deficiencia y los criterios de modificación de grado de la tabla 3.11 de trastornos de la estática y la marcha del capítulo de sistema nervioso (ver Sección 16.7, Evaluación de la deficiencia de EEII por alteración de la marcha).

16.2.2.b.2 Ajuste de grado por la exploración física (EF).

Tabla 16.7 Ajuste de la exploración física de las extremidades inferiores

16.2.2.b.3 Ajuste de grado por las pruebas complementarias (PC).

Tabla 16.8 Ajustes para pruebas complementarias. Extremidades inferiores

16.2.2.c Metodología del cálculo de la Deficiencia Basada en el Diagnóstico (DBD).

Una vez que se ha establecido el intervalo de grado de gravedad de deficiencia (IGD) de acuerdo con los criterios diagnósticos o valor inicial de ajuste de deficiencia (VIAD), para cada una de las regiones afectadas, el grado final de deficiencia existente de esta región, quedará determinado por los criterios secundarios de ajuste (CSA).

Método:

1.º Determinar primero el IGD, empleando para ello la parrilla regional que sea pertinente y elegir el diagnóstico más adecuado para el trastorno en cuestión de cada región de la EI. Que constituirá el CP y VIAD.

‒ Deficiencias de pie y tobillo.

‒ Deficiencias de rodilla.

‒ Deficiencias de la cadera.

2.º En cada región aplicar la metodología para los CSA.

‒ Ajuste por historia funcional (HF) de extremidades inferiores, según valor de modificador de grado de tabla 16.6 (VIGHF)

‒ Ajuste por examen físico (EF) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado tabla 16.7 (VIGEF)

‒ Ajuste por pruebas complementarias (PC) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado de tabla 16.8 (VIGPC)

3.º Aplicar la fórmula de ajuste neto:

Ajuste neto = (VIGHF ‒ VIAD) + (VIGEF ‒ VIAD) + (VIGPC ‒ VIAD)

Que se aplicará en cada región, de forma similar a lo expuesto en la evaluación de ES (ver 15.2.1.).

En caso de estar afectadas ambas EEII, por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y llevar a deficiencia total de la persona (DTP) de El, la puntuación obtenida de la evaluación de la deficiencia parcial de El (DEI); luego, las dos puntuaciones se combinan para obtener la puntuación el valor final de deficiencia (DTP) de EEII.

16.3 Combinación y conversión de deficiencias.

Cuando existen diagnósticos múltiples en la extremidad inferior hay que determinar si cada uno de ellos se considera individualmente o si las deficiencias aparecen duplicadas. Cuando existan diagnósticos múltiples en una región determinada, entonces deberá puntuarse aquel diagnóstico de mayor deficiencia, ya que es probable que éste incluya a las deficiencias de aquellos diagnósticos con menor deficiencia.

La tabla 16.9 muestran los porcentajes de deficiencia total de la persona (DTP) de la extremidad inferior calculada a partir de la deficiencia de extremidad inferior (DEI). Los factores de conversión para la extremidad inferior son los siguientes:

1. 40%: Extremidad inferior (DEI) con respecto a la deficiencia total de la persona (DTP).

2. 70%: Pie y tobillo con respecto a la extremidad inferior (DEI).

3. 17%: Dedo gordo con respecto al tobillo / pie.

4. 3%: Dedo más pequeño con respecto al tobillo / pie.

Los valores aparecen en la Tabla 16.9 Se hace una excepción en la conversión cuando se trata del 1% de la extremidad inferior que se hace equivalente con el 1% del total corporal.

Tabla 16.9 Valores de la deficiencia total de la persona (DTP) calculada a partir de la deficiencia de la extremidad inferior (EI)

16.4 Deficiencia de nervio periférico.

Es importante la determinación de la distribución anatómica y de la pérdida de función que se deriva de (1) los déficits sensoriales o del dolor y (2) de los déficits motores y de pérdida de fuerza. Las deformidades y manifestaciones características que se derivan de las lesiones de nervio periférico, como pueden ser la movilidad limitada, la atrofia, junto con los trastornos vasomotores, tráficos y de reflejos, han sido tenidas en consideración en los valores de puntuación de la deficiencia que se indican en esta sección. Por ello, para evitar la duplicación o el incremento injustificado en la estimación de la deficiencia, cuando ésta se derive estrictamente de una lesión de nervio periférico, no se combinará otro método de puntuación con el de esta sección.

16.4.a Evaluación clínica y graduación de las deficiencias sensoriales y motoras.

Tabla 16.10 Intervalos de gravedad de la deficiencia sensorial y motora

Evaluación neurológica y determinación del intervalo de gravedad:

Los resultados obtenidos en la exploración sensorial y motora se emplean para definir los intervalos de gravedad de los déficits ilustrado en la Tabla 16.10 y que serán empleados en un segundo tiempo en la tabla 16.11 como criterio principal de elección de intervalo de gravedad de la deficiencia de El, como se verá a continuación.

16.4.b Proceso de evaluación del nervio periférico en extremidad inferior

La deficiencia debida a una lesión traumática de los nervios periféricos se define por el (los) nervio(s) afectado(s) y por la gravedad asociada a los déficits sensoriales o motores. Esta sección no se utiliza para los atrapamientos de nervios ya que éstos no constituyen sucesos traumáticos aislados.

1. Identificar el nervio lesionado.

2. Evaluar los déficits sensoriales y motores empleando la Tabla 16.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado gravedad de la deficiencia sensorial o motora.

3. Utilizar, la tabla 16.11, Deficiencia de nervio periférico-Deficiencias de la extremidad inferior, para situarse en el intervalo de grado de gravedad de la deficiencia de extremidad inferior por lesión de nervio periférico I (tabla 16.11).

4. Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).

5. El valor de las deficiencias combinadas motoras y sensoriales se expresan como valor de deficiencia parcial de la extremidad inferior (DEI), que mediante la tabla 16.9 habrá que convertir a deficiencia total de la persona (DTP).

Tabla 16.11 Deficiencia de nervio periférico-deficiencias de extremidad inferior

Figura 16.1 Nervios sensitivos de la extremidad inferior

Figura 16.2 Nervios motores de la extremidad inferior

16.5 Deficiencia por Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).

El SDRC I actualmente se considera cuando aparecen signos y síntomas clínicamente adecuados en el miembro sin que se haya producido una lesión nerviosa.

El SDRC II (o causalgia) se considera cuando aparecen signos y síntomas adecuados en el entorno clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico específico.

En el SDRC I, ni el factor causal, ni el inicio de los síntomas involucran a una estructura específica del nervio periférico, por lo tanto, la deficiencia se basa en la Tabla 16.13 Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad inferior.

En el SDRC II está implicada una estructura nerviosa sensorial o mixta específica, por lo tanto, la calificación se basa en la Tabla 16.11 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad inferior. La gravedad (leve, moderado, grave y muy grave) para aplicarla en el Tabla 16.11 se determina primero usando la Tabla 16.13 del Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I).

16.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.

La metodología en la evaluación de la deficiencia por SDRC tipo I y II difiere ligeramente del utilizado en otras secciones, y es similar a la aplicada a la extremidad superior (15.5):

Tabla 16.12.a Criterios diagnósticos del síndrome de dolor regional complejo

Tabla 16.12 Puntos de hallazgos diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo

Tabla 16.13 Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I). Deficiencias de extremidad inferior

16.6 Deficiencia por amputación.

La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación, con ajustes para los problemas proximales que quedan reflejados por la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias, salvo que estos problemas proximales reúnan los requisitos necesarios como para ser considerados como deficiencias independientes.

La puntuación de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la evaluación de la Deficiencia basada en el Diagnóstico (DBD) o con el de la deficiencia con base en la disminución de movilidad (BA), aunque no con ambas. No obstante lo anterior la puntuación final de las combinaciones no podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior.

Tabla 16.14 Deficiencia por amputación

16.7 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de alteración de la marcha.

La alteración de la marcha debe ser utilizada como una puntuación «solitaria» cuando se remitan a esta sección, bien, porque no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, el basado en el balance articular (BA), o en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.

Tabla 16.15 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos de la estática y de la marcha

16.8 Evaluación de la deficiencia de EEII por Balance Articular (BA).

El balance articular (BA) se emplea principalmente como un criterio de ajuste de la exploración física. Se utiliza para registrar los resultados de los movimientos y objetivar las deficiencias.

El balance articular, no obstante, puede ser utilizado excepcionalmente como una puntuación «solitaria», para evaluar patologías que generan alteraciones de la movilidad y que no se encuentran el método de DBD.

Tabla 16.24 Intervalos de gravedad de la deficiencia por evaluación del balance articular: Modificadores de grado del balance articular en el método EBD

16.9 Evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.

16.9.1 Generalidades.

Las malformaciones congénitas de EEII incluyen las de cadera, de fémur, tibia y peroné, aparato extensor de la rodilla y el pie.

16.9.2 Características especiales en la evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.

La evaluación de estos trastornos, deberá individualizarse y el evaluador deberá elegir entre los diversos métodos que se proponen en este capítulo el que considere más apropiado.

En las deficiencias transversales su tratamiento será generalmente protésico y su evaluación se hará, normalmente, siguiendo los criterios de la sección 15.6: «Deficiencia por amputación».

Las disimetrías, podrán evaluarse, dentro del «modelo de deficiencia basado en el diagnóstico» (DBD) bien sea como criterio diagnostico principal si son mayores de 7cm o bien como criterio secundario de ajuste si son menores de 7cm.

En las deficiencias longitudinales y malformaciones de los pies habitualmente se realizan osteotomías correctoras y tratamientos ortopédicos para incrementar la funcionalidad del miembro, siendo más apropiado en estos casos, una vez conseguida la MMC aplicar para su evaluación el «modelo de deficiencia basado en el diagnóstico» (DBD). En el caso de que un diagnóstico específico no aparezca enumerado en la parrilla de deficiencia basada en el diagnóstico, se deberá identificar un trastorno similar dentro de la región afectada (pelvis, cadera, rodilla, tobillo, pie) que sirva de guía para el cálculo de la deficiencia. En algunos casos, si lo anterior no fuese posible, puede ser adecuada la utilización de la sección 16.7: «evaluación de la deficiencia por alteración de la marcha» de la sección 16.7 (tabla 16.15) de este capítulo, o en algunos casos modelo de «deficiencia basada en la evaluación del balance articular» (BA) de la sección 16.8.

En la acondroplasia y otras osteodisplasias, La puntuación correspondiente a lo evaluado en este capítulo, deberá combinarse con la puntuación correspondiente a la existencia de talla baja, según los criterios de la sección 12.11: Hipocrecimientos, del capítulo: Sistema endocrino. Y si están presentes, con alteraciones en la columna vertebral, sección 17.1 o de otras deficiencias permanentes si las hubiera.

Finalmente, al igual que en la evaluación de trastornos en la infancia en otros capítulos, en los cuales es previsible una deficiencia permanente grave de la región afectada y la Máxima Mejoría Clínica (MMC) solo puede ser determinada a un medio / largo plazo, se podrán evaluar con un grado aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizaran nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, hasta que pueda concretarse la situación de la MMC y el grado de deficiencia permanente definitivo.

16.10 Resumen de la evaluación de las extremidades inferiores.

1. Registrar el proceso y los resultados obtenidos empleando la plantilla de registro de evaluación de la deficiencia de la extremidad inferior (apartado 16.10-10) Registro de la evaluación de la extremidad inferior.

2. Revisar las pruebas complementarias.

3. Determinar aquellos diagnósticos que van a ser puntuados, en cada región.

4. Determinar las deficiencias basadas en el diagnóstico (EBD) para cada uno de los diagnósticos puntuables en cada región empleando para ello las parrillas regionales (16.2.2 a).

5. Evaluar los resultados de la historia funcional (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) para poder determinar la fiabilidad y gravedad. En aquellos factores que se ha determinado que son fiables, definir los modificadores de grado para cada uno de los factores. El ajuste de la historia funcional se realizará únicamente con aquel diagnóstico mayor puntuación.

6. Ajustar los valores de la deficiencia basada en el diagnóstico, según el método de ajuste neto de grado.

7. Cuando exista más de un diagnóstico puntuable, por existir varias regiones afectadas, combinar el valor de cada deficiencia, obteniendo una puntuación final de deficiencia de toda la extremidad inferior (DEI) por criterio basado en el diagnóstico (DBD).

8. Identificar y calcular la deficiencia que está relacionada con la deficiencia del nervio periférico.

9. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con el síndrome de dolor regional complejo.

10. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con la amputación.

11. Sólo cuando no se disponga de ningún otro método para la evaluación, calcular la deficiencia basada en el balance articular.

12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo las deficiencias a nivel de la extremidad inferior.

13. Finalmente, si no existen otras deficiencias evaluables en la extremidad, se convertirá la deficiencia de El (DEI) en deficiencia total de la persona (DTP).

14. Cuando estén afectadas las dos EEII, deberá evaluarse cada extremidad individualmente como (DEI) y convertirla a deficiencia total de la persona (DTP); luego se procede a combinar ambas evaluaciones de deficiencia total de la persona (DTP) (EID y EH), empleando para ello la Tabla de valores combinados.

15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Se utilizara el modelo basado en la alteración de la marcha (16.7). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.

16. En el caso de existir otras deficiencias evaluadas en otros miembros o sistemas, constituirá el Grado Deficiencia Parcial (GDP) por Extremidad Inferior, que se combinará con otras deficiencias de otros órganos o dominios, según el modelo expuesto en los «Criterios Generales» de evaluación de las deficiencias.

16.11 Plantilla registro de evaluación de extremidades inferiores.

16.11.a Registro del balance articular de las extremidades inferiores.

Registro de movimiento de extremidad inferior:

Nombre _______________________________________ Fecha ________

Lado Dominante _______ Derecho _______ Izquierdo______ Ambidiestro

Lado Lesionado ________ Derecho ________ Izquierdo _______ Bilateral

16.11.b Ejemplo de registro de la evaluación de la deficiencia de las extremidades inferiores.

Abreviaciones de ajustes:

P/T = Pie / tobillo.

R = Rodilla.

C = Cadera.

VIAD = Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia.

VIGHF =Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Historia funcional.

VIGEF = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Exploración física.

VIGPC = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Pruebas complementarias.

Firmado ........................................................................

Evaluador (nombre impreso) .............................................................. Fecha .....................

Anexo 16.A. Cuestionario de extremidad inferior (AAOS).

Instrucciones:

Responda por favor a las siguientes preguntas referente a los problemas que presenta en la extremidad inferior. Si se trata de ambas extremidades inferiores, le rogamos responda a las preguntas refiriéndose a la extremidad más afectado. Todas las preguntas se refieren, en promedio, a lo que usted ha experimentado la semana pasada.

¿Durante la semana pasada, como estuvo de rígida la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)

1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente   4 Muy rígida

5 Extremadamente rígida.

1. ¿Durante la semana pasada como estuvo de inflamada su la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)

1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente

4 Muy inflamada   5 Extremadamente inflamada

2. Durante la semana pasada, díganos por favor ¿cuánto dolor experimentó en su la extremidad inferior durante las siguientes actividades? (Rodee con un círculo sólo UNA respuesta que mejor describa su habilidad promedio en cada línea.)

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su capacidad para andar y desplazarse la mayor parte del tiempo durante la semana pasada? (Rodee con un círculo una respuesta.)

1 No necesito de apoyo o de ayudas técnicas en absoluto.

2 Camino la mayor parte del tiempo sin apoyo ni ayudas técnica.

3 Utilizo generalmente un bastón o muletas para desplazarme.

4 Utilizo generalmente dos bastones, dos muletas o un andador para desplazarme.

5 Uso una silla de ruedas.

6 Utilizo generalmente silla de ruedas y otras ayudas técnicas, o ayuda de otra persona.

7 Soy absolutamente incapaz de desplazarme y dependo siempre de otra persona.

4. Durante la última semana ¿Cuanta dificultad ha tenido ponerse o quitarse los calcetines / medias? (Rodee con un círculo una respuesta.).

1 En absoluto difícil   2 Algo difícil   3 Moderadamente difícil   4 Muy difícil

5 Extremadamente difícil  6 No pude hacerlo en absoluto

Cortesía de AAOS, Rosemont, Illinois:

Formula de puntuación:

Puntos obtenidos x 100 / 29 = – %

Gravedad del problema:

0-4 insignificante; 5-24 Leve; 25-49 Moderado; 50-95 Grave; 96-100 Total.

Capítulo 17

Columna y pelvis

La evaluación de la deficiencia en la columna y la pelvis se basan en la identificación de un diagnóstico o diagnósticos específicos. El modelo basado en el grado de movilidad ya no se usa como una base consistente para definir la deficiencia como criterio principal ya que su alteración no es considerada como un indicador objetivo de una patología específica o estado de deficiencia permanente, si bien en los casos que se considere fiable podrá utilizarse como criterio secundario modificador de grado.

17.1 Principios de evaluación.

La deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) cuenta con tablas denominadas «parrillas regionales» proporcionadas para cada una de las cuatro regiones de la columna y pelvis (cervical, torácica, lumbar y pelvis).

El intervalo de grado de deficiencia se determina inicialmente por los hallazgos descritos para un diagnóstico específico y la existencia de radiculopatía, como criterios principales. Y en un segundo tiempo, se ajusta por «los criterios secundarios de ajuste» (CSA), que pueden incluir la historia funcional basada en lo informado por la persona (HF), los resultados de la exploración física (EF) y las pruebas complementarias relevantes (PC).

Para los diagnósticos específicos la columna y pelvis se diferencian varias categorías de los diagnósticos más relevantes:

1. Dolor de la columna crónico no específico u ocasional o crónico recurrente.

2. Patología del disco intervertebral y segmentos móviles (niveles aislados o múltiples).

3. Estenosis cervicales y lumbares.

4. Fracturas y/o luxaciones (dislocaciones) de la columna.

5. Fracturas y/o luxaciones (dislocaciones) de la pelvis.

Junto con el diagnóstico especifico, la existencia de radiculopatía objetivada con características concretas para cada intervalo de gravedad también será un criterio de elección del mismo. Si los hallazgos encontrados cumplen solo uno los dos criterios (diagnóstico o radiculopatía) para un intervalo de grado específico, el intervalo de grado inmediatamente inferior es el intervalo de grado que se utilizará en la puntuación de la deficiencia

En el caso de que un diagnóstico específico no se incluya en ninguna de las categorías de diagnósticos expuestas, el evaluador deberá usar una condición de salud o trastorno similar como guía para determinar una puntuación de deficiencia. En el informe, se debe explicar las razones de la analogía.

Los estados comunes relacionados con cambios degenerativos en la columna (artrosis), incluyendo anomalías identificadas en estudios de imagen como las osteofitos, artrosis facetaria, y degeneración discal o discartrosis, que no están bien correlacionados con los síntomas, hallazgos clínicos (como dolores ocasionales), análisis o imágenes complementarias no son evaluados por sí mismo y se clasifican en el intervalo 0. En todo caso, si se documenta antecedentes de una clara sintomatología tratada en múltiples ocasiones y cronificada, se clasificarán en el intervalo 1 de dolor crónico con porcentajes entre un 2 % y un 9%.

Las anomalías congénitas como la espina bífida oculta, segmentación anormal y raíces de los nervios unidas no son evaluadas salvo excepciones razonadas por el evaluador como deficiencias. Las anomalías del desarrollo, incluyendo espondilólisis, algunas formas de espondilolistesis, cifosis y lordosis excesiva o escoliosis leves a moderadas tampoco son evaluables.

En Algunas personas se pueden presentar antecedentes de múltiples asistencias con dolor persistente y dolencias radiculares no verificables, con hallazgos no objetivos y, por lo tanto, reciben frecuentemente un diagnóstico de «distensión / esguince crónico» o dolor en espalda y cuello «no específico». La metodología actual permite que estas personas sean evaluadas en el intervalo 1 de deficiencia, con un rango de puntuación de la deficiencia de 2 % al 9% de deficiencia total de la persona (DTP). El porcentaje de deficiencia en ese intervalo depende fundamentalmente de lo informado en sus antecedentes médicos documentados y la evaluación sobre su funcionamiento (HF) basada en lo informado por el paciente, debido a que no hay una exploración física fiable o hallazgos en pruebas de imagen en este grupo.

Tabla 17.1 Clasificación de los Intervalos de Gravedad de Deficiencia (IGD) de la columna y pelvis que incluyen según región

17.2 Deficiencia Basada en el Diagnostico (DBD).

La puntuación de la deficiencia se calcula usando el método DBD, (deficiencias basadas en el diagnóstico) en el cual los intervalos de grado de deficiencia (IGD) se determinan en primer lugar basándose en el diagnóstico especifico de la lesión o trastorno y la existencia de radiculopatía asociada según los hallazgos clínicos descritos en las tablas o parrillas regionales. Y en segundo lugar se ajustan al alza o a la baja considerando los hallazgos secundarios de ajuste (CSA).

17.2.a Criterios evaluativos.

Los criterios evaluativos son similares a los expuestos en otros capítulos.

17.2.b Metodología para la evaluación de la deficiencia de la columna según el método de deficiencia basado en el diagnóstico:

1. Realizar la historia clínica y la exploración física, y determinar si la persona está en la situación de Máxima Mejoría Clínica (MMC).

2. Calculo del Grado de puntuación de deficiencia ajustado para cada región, de la columna afectada, mediante el método de cuatro pasos expuesto en la siguiente figura 17.1:

Figura 17.1 Método de cuatro pasos de ajuste neto de grado

Paso 1:

Diagnóstico: Establecer el diagnóstico específico para cada región de la columna que se va a puntuar, que incluirá el IGD del CP.

Paso 2:

Valor de intervalo de grado de deficiencia (IGD) predeterminado por el criterio principal (CP); Valor inicial de ajuste de grado de la deficiencia (VIAD): Utilizar la tabla «parrilla regional» concreta de la región afectada de la columna en la que se encuentre el diagnóstico establecido en el paso 1, para con los hallazgos clínicos especificados en cada IGD para ese diagnóstico y la presencia de radiculopatía con características concretas, determinar el IGD apropiado al diagnóstico de la condición de salud a evaluar y que constituirá el criterio principal (CP) y valor inicial de ajuste de la puntuación de deficiencia (VIAD). Este IGD constituirá la referencia para el cálculo del ajuste neto de grado y del grado de puntuación de deficiencia ajustado.

El VIAD lo utilizaremos por tanto, en dos ajustes:

1. Constituirá uno de los valores 01234, siendo el valor de referencia como «valor de intervalo de grado predeterminado por el criterio principal», en la fórmula del «Grado de deficiencia ajustado» (paso 3).

2. A su vez el VIAD ocupara el valor central C, dentro de los cinco valores de grado de puntuación de la deficiencia (ABCDE) que forman el IGD y que se utilizara en el «Ajuste neto de grado de deficiencia» (paso 4).

Paso 3: Ajuste neto de grado de deficiencia: Tendremos que calcular el valor del «ajuste neto de grado» que aplicaremos dentro del IGD. Se utilizarán las «Tablas especificas de los CSA»: (17.6 HF; 17,7 EF; 17,9 PC).

Se elegirán entre las diversas opciones expuestas en cada una de las tablas de CSA la más apropiada entre los hallazgos obtenidos por la historia clínica (HC), la exploración física (EF) y pruebas complementarias (PC). En caso de varias opciones se elegirá siempre la de mayor valor o la que el evaluador considere más objetiva).

De la aplicación de estas tablas obtendremos el valor de intervalo de grado de deficiencia (VIGD) de cada uno de los CSA modificadores de grado, a los que se les asignará un valor (01234).

3.1 La Historia Funcional basada en lo informado por la persona (VIGDHF).

3.2 La Exploración Física (VIGDEF).

3.3 Las Pruebas Complementarias (VIGDPC).

Este valor podrá ser el mismo, o no, que el VIAD, si es diferente tendremos que recalcular el «valor del ajuste neto del intervalo de grado» por los criterios secundarios, siguiendo la fórmula:

Valor del Ajuste neto de grado = (VIGDHF - VIAD) + (VIGEF - VIAD) + (VIGDPC - VIAD)

Los valores máximos y mínimos de esta fórmula se asimilarán al ± 2.

Paso 4: Grado de puntuación de deficiencia ajustado.

Una vez calculado el valor del ajuste neto de grado (± 012), tendremos que aplicarlo a un «nuevo» ajuste de grado esta vez dentro del intervalo de grado (con unos valores de grado de puntuación de la deficiencia variables según la deficiencia evaluada (ABCDE)) en la que hemos situado el VIAD en su valor central C (paso 2) pudiendo modificar el valor de este a la alta o a la baja, calculando el que se denominará finalmente Grado de puntuación de deficiencia ajustado según el esquema.

El grado de puntuación de deficiencia ajustado calculado representará al Grado de Deficiencia Parcial (GDP) de la región de la columna, que en el caso de la columna se corresponden directamente con el de Deficiencia Total de la Persona (DTP).

Consideraciones especiales sobre la metodología de puntuación de la deficiencia de la columna:

1. Se debe combinar la deficiencia de cada una de las regiones de la columna (cervical, dorsal, lumbar o pélvica) si es que están afectadas, utilizando la Tabla de valores combinados en el Apéndice al final de la guía.

2. La existencia de radiculopatía objetivada con características concretas para cada intervalo de grado de deficiencia también será un criterio de elección del mismo. Caso de no darse la coincidencia con lo descrito en los hallazgos diagnósticos específicos para ese IGD, se elegirá como Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia (VIAD) el IGD inmediatamente inferior.

3. Los cambios anatómicos que resultan de la intervención quirúrgica se consideran en los grados de deficiencia. Las puntuaciones de deficiencia se basan en el estado de un paciente en el momento de la evaluación y no anticipan la necesidad de intervenciones futuras.

4. En el caso de que se pueda aplicar más de uno de los intervalos de grado de diagnóstico (por ejemplo, estenosis espinal y AOMSI), debe utilizarse el diagnóstico que proporcione la puntuación de deficiencia mayor.

5. En caso que un diagnóstico específico no esté enumerado en las parrillas de DBD, se utiliza como guía una condición de salud o trastorno similar enumerado para el cálculo de la deficiencia. Las razones de esta decisión deberán ser descritas en el informe.

Figura 17.2 Documento de evaluación de la deficiencia de columna y pelvis

17.2.b Deficiencia basada en el diagnostico: Parrillas regionales.

Tabla 17.2 Parrilla regional de columna cervical: Deficiencias de la columna. DTP (Deficiencia Total de la Persona)

Tabla 17.3 Parrilla regional de columna torácica deficiencias de la columna. DTP

Tabla 17.4 Parrilla regional de columna lumbar deficiencias de la columna. DTP

Las siguientes consideraciones se aplican a las parrillas de columna cervical, torácica, y lumbar:

1) La hernia de disco intervertebral excluye el abombamiento anular, desgarro anular, protrusión discal y hernia de disco en la imagen sin hallazgos objetivos coherentes de radiculopatía en el nivel (s) apropiado.

2) Cuando la alteración de la integridad de un segmento móvil (AOMSI) ha sido considerado como criterio principal en el diagnóstico especifico de la parrilla de EBD, la imagen no se incluye como criterio secundario de ajuste (CSA) en el cálculo del ajuste neto, porque la imagen ya se ha utilizado para confirmar el diagnóstico.

17.3 Criterios Secundarios de Ajuste (CSA) modificadores de grado.

Tabla 17.5 Criterios secundarios de ajuste: Resumen

17.3.a Criterios secundarios de ajuste: Historia funcional basada en la información de la persona (HF).

Tabla 17.6 Ajuste de historia funcional: columna

17.3.b Criterios secundarios de ajuste: Exploración física (EF).

Tabla 17.7 Ajuste de exploración física: Columna

17.3.c Criterios secundarios de ajuste: Pruebas complementarias (PC).

Tabla 17.8 Síndromes radiculares comunes

Tabla 17.9 Ajuste de pruebas complementarias: Columna

Resumen del cálculo de la deficiencia en la columna:

‒ Utilizando la parrilla regional correspondiente a la lesión, trastorno o condición de salud, se elige el diagnóstico adecuado, localizado en la columna situada más a la izquierda y se selecciona la del intervalo de grado de deficiencia apropiado para este diagnóstico

‒ Dentro del intervalo de grado especificado inicialmente se asigna el valor central o Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia (VIAD). Este valor asignado inicialmente puede ser modificado hacia arriba o hacia abajo dentro de un mismo intervalo dependiendo del ajuste neto, que se calcula usando los modificadores de grado o criterios secundarios de ajuste (CSA).

‒ Se utilizan los criterios secundarios de ajuste (CSA): de la Historia Funcional, la Exploración Física y las Pruebas Complementarias, para identificar el «valor del ajuste».

‒ Si hay componentes múltiples de un modificador de grado, como Exploración Física (que puede incluir hallazgos en la palpación, alineamiento, inestabilidad), se elegirá el modificador de grado más elevado o que sea más objetivo y esté asociado con el diagnóstico que se está evaluando. Si un modificador de grado es considerado no fiable o incoherente, debería ser ignorado y eliminado del cálculo. Si un componente particular, como hallazgos en rayos X, fuese utilizado para determinar el intervalo de grado de deficiencia, no debe ser empleado de nuevo para ajustar el grado.

‒ Finalmente se ajusta el valor dentro de los cinco valores incluidos en intervalo de grado de la parrilla regional (en el caso de utilizar solo un criterio de ajuste, se considerarán a efectos de puntuación los valores de los dos extremos mayor y menor).

17.4 Deficiencia pélvica.

Tabla 17.10 Deficiencia basada en el diagnóstico: Pelvis. Deficiencia total de la persona

7.4.a Criterios secundario de ajuste: Historia funcional (Deficiencias pélvicas).

Tabla 17.11 Ajuste de la historia funcional: Pelvis

17.4.b Criterios secundario de ajuste: Exploración Física (Deficiencias Pélvicas).

Tabla 17.12 Ajuste de la exploración física: Pelvis

17.4.c Criterios secundario de ajuste: Pruebas complementarias (deficiencias pélvicas).

Tabla 17.13 Ajuste de pruebas complementarias: pelvis

17.5 Resumen.

1. Obtener la historia médica detallada y llevar a cabo un exploración física, como se explicó en la Sección 17.1.a.

2. Registrar el proceso y los resultados usando el registro de Evaluación de la deficiencia en la columna (Figura 17.1) y usando el registro completo como una guía.

3. Revisar pruebas complementarias, tal como se explicó en la Sección 17.1.a.

4. Determinar el diagnóstico o diagnósticos a puntuar.

5. Determinar la DBD para cada diagnóstico puntuable, usando las parrillas regionales, tal como se describió en la Sección 17.4. Esto incluye selección del intervalo de grado de deficiencia apropiada para ese diagnóstico y el valor numérico central del mismo o valor inicial de ajuste de la deficiencia (VIAD).

6. Usar las parrillas de ajuste para Historia Funcional, Exploración Física, y Pruebas Complementarias, para definir el modificador de grado para cada criterio. El ajuste de la Historia Funcional se realiza solo para el diagnóstico más importante a no ser que se señale de otra manera en la jurisdicción. La puntuación de deficiencia relacionada con la radiculopatía está incluida en el proceso de evaluación, tanto en la elección del intervalo como en el ajuste de grado, en ningún caso se puntuará como un valor adicional.

17.6 Apéndice.

17.A Cuestionario de Discapacidad asociado al Dolor CDD/PDQ (ver apéndice 6.6.1, capítulo 6).

Capítulo 18

Piel y estructuras relacionadas

Tabla 18.1 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de la piel

Apéndice A. Tabla de valores combinados (Guías AMA).

Los valores se obtienen de la formula A + B (1–A) = valor combinado de A y B, donde A y B son los equivalentes decimales de las puntuaciones de deficiencia. Todos los valores de la tabla son porcentajes. Para combinar dos valores de deficiencia cualquiera, localice el mayor de los dos en el lateral de la tabla y busque en esa fila hasta la columna del menor valor, que se encuentra en la base de la tabla. El valor combinado es el de la intersección entre la fila y la columna. Por ejemplo, para combinar 35% y 20%, lea en el lateral hacia abajo hasta que encuentre el valor mayor, 35%. Posteriormente, busque en la fila hasta que llegue a la columna indicada por el 20% en la base de la tabla. En la intersección de la fila y la columna está el número 48. Por lo tanto 35% combinado con 20% es 48%. Por la estructura de la tabla, el valor mayor de las deficiencias debe localizarse en el lateral de la misma.

Si se deben de combinar tres o más valores de deficiencia, seleccione dos y calcule su valor combinado. Posteriormente utilice el valor combinado con el tercer valor de deficiencia y obtenga el valor combinado de los tres. Este proceso se puede llevar a cabo indefinidamente, el valor final de cada caso será el valor combinado de todos los valores previos. En cada paso se debe buscar el mayor valor de la deficiencia en el lateral de la tabla.

Nota: Si las deficiencias de dos o más sistemas orgánicos se combinan para expresar una deficiencia corporal total, cada una debe expresarse previamente como porcentaje de deficiencia corporal total.

Apéndice B. Carga de Cumplimiento (adherencia) del Tratamiento CCT:

La Carga de cumplimiento del tratamiento CCT se evalúa mediante un sistema de puntos que se convierte posteriormente en porcentaje de deficiencia. Los puntos se asignan con base en los siguientes criterios:

1. Consumo de medicamentos, dependiendo de la vía de administración y la frecuencia.

2. Modificaciones en la dieta.

3. Frecuencia de los procedimientos realizados rutinariamente.

4. Historia previa de intervenciones quirúrgicas o radioterapia.

Estos puntos se convierten en porcentajes de deficiencia mediante la Tabla B.1.

Tabla B.1 Carga de cumplimiento del tratamiento

En los capítulos donde se usa la CCT, los puntos se añaden a la puntuación final de la deficiencia total de la persona (DTP).

En algunas secciones de los capítulos 9 (sistema hematopoyético), capítulo 10 (respiratorio) y capítulo 12 (sistema endocrino) presentan una forma específica de evaluar la carga de cumplimiento del tratamiento, dentro de los criterios evaluativos propios, por lo que con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estas secciones no se evaluará conforme el presente apéndice.

Deficiencias derivadas del consumo de medicamentos:

Pasos para determinar los puntos que se van a usar en el cálculo de la CCT por consumo de medicamentos:

1. Evaluar la frecuencia de dosis y la vía de administración de cada medicamento utilizado para la situación que está siendo puntuada, y asigne los puntos para cada uno utilizando la Tabla B.2a para las medicaciones por vía oral, ocular, tópica e intranasal, la tabla B.2b para vías inhalada y rectal, y la Tabla B.2c para las medicaciones por vía intravenosa, subcutánea, intramuscular, intradérmica o intracavitaria.

2. Sume estos valores para obtener el total de puntos por la medicación.

Tabla B.2a y Tabla B.2b: Puntos por la frecuencia y vía de administración de la medicación por medicamento.

Tabla B.2a Vías Oral, intranasal, ocular y tópica

Tabla B.2b Inhalación y vía rectal

Tabla B.2c Vías subcutánea, intradérmica, intramuscular, intravenosa e intracavitaria

Deficiencias derivadas de la modificación de la dieta:

Tabla B.3 Puntos de deficiencia por modificación de la dieta

Deficiencia basada en el procedimiento:

Tabla B.4 Puntos asignados a los procedimientos

Apéndice C. Perfil del baremo de evaluación de las funciones y estructuras corporales / deficiencia de la persona (BDGP).

Baremo de Evaluación de las Funciones y Estructuras Corporales / Deficiencia Global de la Persona (BDGP)

Plantilla de evaluación de los «Problemas de funcionamiento de la persona» y del «Grado final de discapacidad»

Nombre del interesado: ____________________________________________________

Fecha de valoración: _______________ N.° expediente: ______________

1. Resultados de la aplicación de cada uno de los baremos (con indicación del utilizado como criterio principal):

Si el «Criterio principal» elegido no es la DGP, justificación: _______________

2. Ajustes.

2.1 Valor Inicial de Ajuste (VIA):

Llevar a la tabla siguiente la puntuación del Criterio Principal de evaluación determinado, que constituirá el Valor inicial de ajuste (VIA) situándose en el «(VIG) (valores A, B, C, D, E) de la clase de gravedad de discapacidad correspondiente (valor central en rojo).

Valor Inicial de Ajuste (VIA): ________ Clase de discapacidad asignada _______

Ajuste neto de grado por la repercusión objetivada para realizar actividades: Ajuste de intervalo de grado dentro de la clase de discapacidad asignada, modificando al alza o a la baja el VIA dentro de la misma, por los valores de ajuste de los Criterios Secundarios (VIG) que no se haya elegido como Criterio Principal.

Grado de Discapacidad Ajustado (GDA): _______

2.3 Ajuste alternativo.

Baremo de Limitación Grave y Total en el dominio de Autocuidado (BLGTAA):

Los porcentajes de grado de discapacidad iguales o superiores a 75% se considerarán como de dependencia de otra persona y será Criterio Principal la puntuación en el BLGTAA con la siguiente relación:

Grado de Discapacidad Ajustado (GDA): _______

2.4 Ajuste final:

Baremo de Factores Contextuales Ambientales (BFCA):

GDA: ________ + puntuación resultante BFCA ________ con tope de límite de clase de discapacidad = _________ Grado Final de Discapacidad de la persona (GFD)

ANEXO IV

Baremo de evaluación de las capacidades / Limitaciones en la Actividad (BLA)

Baremo de segundo nivel

Contenido:

1. Normas generales.

2. Escala general de graduación de las «dificultades para la realización de las tareas / acciones de las actividades de la vida diaria». Clases de limitación. Tabla 1.

3. Dominios y actividades de la vida diaria que se evalúan y porcentaje asignado, en cada caso, para determinar el grado de limitación.

3.1 Dominios y actividades evaluadas habitualmente.

3.2 Lista de actividades simplificadas o de «primer nivel».

3.3 Lista de actividades ampliada.

4. Determinación de la Limitación Global de la Persona (LGP).

5. Determinación de la limitación de movilidad de las personas mediante el Baremo de Limitaciones en las Actividades de Movilidad (BLAM). Movilidad reducida.

6. Determinación de la limitación grave y total en el dominio de autocuidado (BLGTAA).

7. Perfil de evaluación de las capacidades / limitaciones en la actividad.

1. normas generales.

La Capacidad, según la CIF, describe la aptitud de un individuo para realizar una tarea o acción. Indica el máximo nivel probable de funcionamiento que una persona puede alcanzar en un dominio, en un momento dado y un entorno normalizado.

Las Limitaciones en la actividad, según la CIF, «son las dificultades que un individuo puede tener para realizar actividades». Una «limitación en la actividad» abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad, en la realización de la actividad, comparándola con la manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizaría una persona sin esa condición de salud.

Conforme a ello, el grado de las «Limitaciones en la actividad» se determina sobre la base de la gravedad de las dificultades que experimentan las personas, con una condición de salud, para la realización de las actividades y tareas que integran el Baremo, evaluadas mediante la «escala de cuantificación genérica» de la CIF, y con la aplicación de los criterios descritos en la Tabla 1. Escala General de Graduación de las «Dificultades para la realización de las tareas / acciones de las Actividades de la Vida Diaria».

Las actividades / Tareas se evalúan siempre de acuerdo a la definición, criterios de inclusión y exclusión recogidos en la CIF. Las Actividades / Tareas a evaluar y el porcentaje de limitaciones a asignar, en cada uno de los nueve dominios de la CIF, son los recogidos en la Tabla 2: Actividades que se evalúan y porcentaje en cada nivel de dificultad que se les asigna,la Tabla 3: Porcentaje para determinar la limitación en las Actividades en relación al ciclo vital, y la Tabla 4: Pesos de limitación asignados a cada dominio.

El porcentaje de dificultad evaluado, conforme a cada uno de los niveles de graduación de dificultad de la actividad / tarea (Tabla 2), en cada caso, se multiplica por el porcentaje asignado según el ciclo vital de la persona (Tabla 3) y ese es el porcentaje de limitación resultante en cada una de las actividades / tareas, y su suma dentro de cada dominio determina la puntuación total de las «limitaciones de la actividad» de la persona en dicho dominio. Estas puntuaciones se ponderan con los pesos de la Tabla 4 y sus resultados, redondeados al entero más próximo, se combinan entre sí, mediante la Tabla de Combinación de Valores, incluida en el apéndice del anexo III determinando el «Porcentaje de limitación global en la actividad de la persona» o Limitación Global de la Persona (LGP).

En la evaluación de las limitaciones en la actividad se tendrán en cuenta que esta:

1. Se fundamenta en la recogida de información sobre las condiciones de salud de la persona, la observación y comprobación de su funcionamiento siempre que sea posible, llevadas a cabo por un profesional formado al respecto, miembro del Equipo de Valoración del Grado de Discapacidad, mediante la aplicación de los criterios de las normas generales y con asignación de las puntuaciones establecidas en las referidas tablas.

2. Se basa en la interacción existente entre la condición de salud de la persona y la limitación para la realización de las actividades listadas y únicamente en aquellas situaciones en las que las dificultades sean derivadas de «Deficiencias permanentes», entendiéndose como tal aquellas alteraciones de funciones o estructuras corporales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitución o mejoría de la función del órgano afectado.

3. Se evalúa la «Capacidad con Ayudas» para realizar las actividades en un contexto / entorno normalizado, tomando en consideración los dispositivos de ayuda que le hayan sido prescritos o indicados y/o la necesidad del apoyo de otra u otras personas que pueda requerir y una vez aplicadas todas las medidas terapéuticas y/o los programas de rehabilitación y habilitación.

4. Se evalúa la limitación en la actividad siempre que exista dificultad en la capacidad de la persona para realizar las actividades y que dicha dificultad esté presente previsiblemente en la mayoría de las veces o siempre en que la actividad tenga lugar. Se identificará la frecuencia de las dificultades tomando en consideración el número de ocasiones en que la persona tiene que realizar la actividad / tarea. En las actividades en las que haya tareas que precisan de realizarse con diferentes frecuencias como criterio orientativo se evaluará como limitación grave en el caso de que la dificultad esté presente previsiblemente al menos una vez al día.

5. En los casos en los que la evaluación se realice en dos tiempos, bien sea porque existen varias deficiencias de órganos o sistemas o bien porque intervengan varios profesionales, se deberá, en un primer tiempo, individualizar el BLA desde la perspectiva concreta de la deficiencia evaluada, para en un segundo tiempo realizar el BLA desde una perspectiva global de la discapacidad en la que se recoja su interferencia con el resto de deficiencias.

6. Se tomarán en consideración tanto el aumento del esfuerzo que realiza la persona, como el malestar o el dolor que experimenta, la lentitud, o los cambios en el modo en el que debe realizar las actividades, así como la necesidad de apoyo requerido para ello.

7. Se tomarán en consideración las habilidades necesarias que conforman las destrezas de ejecución para satisfacer las exigencias o demandas de la actividad: sensoriales-perceptivas, motoras y de praxis, de regulación emocional, cognitivas, de comunicación / interacción y sociales.

8. En aquellas personas que padecen condiciones de salud que cursan en brotes o desestabilizaciones frecuentes y que presentan una limitación variable en su funcionamiento, la evaluación se llevará a cabo cuando la situación de la persona se encuentre estabilizada y en máxima recuperación funcional. No obstante, se tendrá en cuenta estos períodos de variabilidad de limitación en la actividad siempre que estén documentados y tomándose como referencia la situación basal más frecuente en el último año y en el caso en que conlleven una limitación grave en las actividades, bien por estar presente el 50% o más del tiempo o por implicar un riesgo vital para la persona, estableciéndose en su caso los plazos de revisión que se consideren procedentes.

9. Se determinará la gravedad de las dificultades para la realización de las actividades de acuerdo con la escala genérica del problema de la CIF:

0. No hay dificultad: 0 a 4% (ninguna, insignificante).

1. Dificultad leve: 5 a 24% (poca, escasa).

2. Dificultad moderada: 25 a 49% (media, regular).

3. Dificultad grave: 50 a 95% (mucho, extrema).

4. Dificultad completa: 96 a 100% (total).

10. En el caso de las personas menores de edad, de conformidad con la CIF-Infancia y Adolescencia (OMS 2006), también se tomará en consideración el calificador de «Demora en el desarrollo» para determinar la extensión o magnitud de los retrasos o demoras en la realización de las actividades, partiendo de los criterios de normalidad, según los rangos de edad en cuanto al desempeño / realización estándar de la población, en base a la siguiente escala:

0. Sin demora (ninguna, insignificante, ...).

1. Demora ligera (poca, escasa, ...).

2. Demora moderada (media, regular, ...).

3. Demora grave (mucha, extrema, ...).

4. Demora completa (total, ...).

Escala general de graduación de las «dificultades para la realización de las tareas / acciones de las actividades de la vida diaria». Clases de limitación. Tabla 1.

En esta Tabla se establecen los criterios orientativos generales para la graduación de las limitaciones (sin limitación, leve, moderada, grave y total), detallándose más adelante los criterios específicos para las actividades y tareas incluidas en este baremo.

Cada uno de los criterios (generales y específicos) establecidos en cada clase de limitación, es independiente y suficiente en sí mismo para situar a la persona en esa clase correspondiente, excepto el criterio tiempo que es orientativo.

Clases de limitación

3. Dominios y actividades de la vida diaria que se evalúan y porcentaje asignado, en cada caso, para determinar el grado de limitación.

3.1 Dominios y actividades evaluadas habitualmente.

El Baremo tiene como referencia un listado de Actividades de la Vida Diaria de segundo nivel de la Check List (Lista breve de comprobación) de la CIF, en cada uno de sus nueve dominios, según se describen en la tabla 2.

En relación al ciclo vital de las personas se determina la aplicabilidad de dichas Actividades, considerando los 4 ciclos vitales esenciales: Vida Escolar, Laboral y Comunitaria, con una ponderación diferenciada en sus resultados (Tabla 3), conforme al siguiente detalle:

1) BLA de Vida Laboral: a aplicar de forma preferente en la edad comprendida entre los 16 y los 65 años, incluidos aquellos que, aun no participando de la vida laboral, tienen capacidad potencial para hacerlo dentro de cualquiera de los diferentes entornos laborales posibles (ordinario, centro especial de empleo, enclaves o centro ocupacional).

2) BLA de Vida Comunitaria: a aplicar en la situación de personas adultas que no participen en la vida laboral de forma permanente.

3) BLA de Vida Escolar: a aplicar de forma preferente en la edad comprendida entre los 6 y los 16 años.

4) BLA de Vida Preescolar: a aplicar de forma preferente en la edad de 0 a 6 años. En estos casos de forma generalizada se realizará la valoración del retraso global mediante los instrumentos normalizados que se consideren en función de la edad y deficiencias y solamente en aquellos casos en los que se considere la demora en el desarrollo con una situación previsible estable y permanente.

3.2 Lista de actividades simplificadas o de «primer nivel».

En situaciones excepcionales se podrá utilizar la evaluación de las limitaciones para la realización de las actividades recogidas en el BLA de primer nivel en los dominios de la CIF (Tabla 4), a excepción de las actividades de Autocuidado y Movilidad, en las cuales se utilizarán necesariamente las actividades de segundo nivel recogidas en el BLA de primer nivel. Entre estas situaciones se pueden indicar las siguientes:

– Personas con limitaciones graves y/o totales en las actividades de autocuidado.

– Personas sin Deficiencias o con Deficiencias leves con repercusión leve en la realización de las AVD.

3.3 Lista de actividades ampliada.

En los casos en los que se considere necesario se podrá utilizar de forma completa o parcial el listado de actividades / tareas de segundo nivel de la CIF, de forma más indicada en personas con una participación activa en la comunidad, y en su caso se tendrá la opción de poder utilizar la versión más detallada de tres o cuatro niveles.

A este último efecto, se recomiendan como más significativas las Actividades de la Lista de Comprobación de la CIF que no se han incluido en este listado del BLA:

– a110 Mirar.

– a115 Escuchar.

– a161 Dirigir la atención (CIF-IA)

– a220 Llevar a cabo múltiples tareas.

– a335 Producción de mensajes no verbales.

– a465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipamiento.

– a571 Cuidado de la propia seguridad (CIF-IA).

– a660 Ayudar a los demás.

– a710 Interacciones interpersonales básicas.

– a720 Interacciones interpersonales complejas.

– a770 Relaciones íntimas.

– a830 Educación superior.

– a930 Religión y espiritualidad.

– a940 Derechos Humanos.

– a950 Vida política y ciudadanía.

Tabla 2. Actividades y tareas que se evalúan y porcentaje que se les asigna en cada nivel para determinar la Limitación Total del Dominio (LTD)

Escala Actividades y tareas específicas Infancia y Adolescencia:

Tabla 3. Porcentaje para determinar la limitación en las Actividades en relación al ciclo vital

Tabla 4. Porcentaje para determinar la limitación en las Actividades en el listado simplificado o de Primer Nivel

4. Determinación de la Limitación Global de la Persona (LGP).

La puntuación final de las limitaciones en la actividad se obtiene mediante la «combinación» entre sí de la puntuación resultante de la evaluación de las distintas Actividades consideradas en cada dominio (LTD), redondeadas al entero más cercano, utilizando para ello la Tabla de Combinación de Valores incluida en el apéndice del Anexo III (Tabla de valores combinados del Baremo de evaluación de la Deficiencia Global de la Persona), ponderadas conforme a los pesos que se les asigna en la siguiente Tabla, conformando finalmente la Limitación Global de la Persona (LGP).

Tabla 5. Pesos de limitación asignados a cada dominio

En el caso de que se evalúen otras actividades de la vida diaria no incluidas en los listados de su ciclo vital, el porcentaje asignado será de un 5% por cada actividad, el cual se combinará con el asignado a las otras actividades pertenecientes a su dominio, mediante la Tabla de Combinación de Valores incluida en el Anexo III (Tabla de valores combinados).

El porcentaje o grado final de las limitaciones en la actividad resultante de la combinación entre sí, de los porcentajes de limitación obtenidos en cada dominio (LTD), constituirá la «limitación global de la persona» (LGP), que ajusta el grado dentro de los intervalos de las clases de discapacidad (Anexo I Tabla 0.3) según el porcentaje de la deficiencia global de la persona (DGP) obtenido tras la aplicación del Baremo de Deficiencia Global de la Persona (Anexo III), que normalmente constituye el criterio principal (CP) de elección de clase.

En el supuesto de que la determinación del porcentaje de LGP obtenido asigne directamente el grado de discapacidad como CP, lo hará de conformidad con lo establecido en las «Normas generales para la determinación del grado discapacidad. Anexo I».

5. Determinación de la limitación de movilidad de las personas mediante el Baremo de Limitaciones en las Actividades de Movilidad (BLAM). Movilidad reducida.

Se evalúa directamente con los datos obtenidos en el dominio de movilidad del BLA manteniendo los «pesos de tareas» asignados en el mismo y su puntuación de limitación en dicho dominio (LTD) expresado de 0 a 100%, obteniéndose el sub-baremo «Baremo de Limitaciones en las Actividades de Movilidad» (BLAM).

El porcentaje asignado a la gravedad en la ejecución de la actividad o tarea, se multiplica por el peso asignado a la tarea dentro del dominio, constituyendo la puntuación de limitación de dicha tarea. La suma de las puntuaciones de todas las tareas dentro del dominio determina la puntuación total de las limitaciones de movilidad de la persona con discapacidad. Se distinguirá en relación al ciclo vital la aplicabilidad de dichas Actividades, con especial consideración al BLA de Vida preescolar en cuanto al calificador de demora y a la necesidad de dispositivos de ayuda específicos para la movilidad.

Cuando una vez evaluadas todas las actividades, el porcentaje de limitación obtenido en el dominio de movilidad asigne una limitación final de movilidad igual o superior al 25% se determinará que la persona tiene Movilidad reducida y Dificultades de movilidad para utilizar transportes colectivos

6. Determinación de la limitación grave y total en el dominio de autocuidado (BLGTAA).

Las normas generales de graduación de la discapacidad incorporan en su apartado 6.3.1 como criterio objetivo de gravedad de la discapacidad las situaciones que precisen de ayudas significativas de otra persona, y en concreto, mediante el criterio de «ajuste por la repercusión objetivada en la limitación grave o total en el dominio de las actividades de autocuidado» concretado en el baremo BLGTAA.

Las clases de limitación grave y total (clases 3 y 4) del BLA y por la propia definición de las mismas, podrán incluir situaciones en las cuales se den situaciones de necesidad de ser ayudado por otra persona. La evaluación específica y diferenciada de estas dos clases 3 y 4, exclusivamente en el dominio de autocuidado, intentará identificar estas situaciones y conformará el sub-baremo denominado «Baremo de Limitación Grave y Total para realizar Actividades de Autocuidado» (BLGTAA).

Las puntuaciones del BLGTAA de 25% o más, reflejaran situaciones de necesidad de apoyo de otra persona significativas (por lo menos de grado moderado) en el dominio del autocuidado y se utilizará en el ajuste de grado de la discapacidad en puntuaciones iguales o superiores a 75%.

A efectos del BLGTAA por tanto, se tendrá en cuenta exclusivamente la puntuación en las clases 3 y 4 de grave limitación o imposibilidad para realizar las tareas descritas en el dominio de autocuidado del Baremo de Limitación de Actividades (BLA), situación que previsiblemente precisará de ayudas o apoyos personales y/o técnicos importantes para llevarlas a cabo o mejorar su rendimiento, tal y como se desprende del texto de las clases de gravedad 3 y 4 de dicho baremo:

[3] Limitación Grave: 50 al 95%.

– Realiza la mayoría de las tareas de la actividad con mucha dificultad, incluidas las de dificultad moderada.

– Precisa de Productos de Apoyo y/o dispositivos de ayuda específicos y adaptaciones del entorno importantes en la mayoría de las tareas y acciones de la actividad, y se incrementa en más del 50% el tiempo de realización.

– Requiere de más del 100% de tiempo para realizar la actividad.

– Presenta dificultad completa o requiere el apoyo de otra persona al menos una vez al día en alguna de las tareas diarias.

[4] Limitación Completa. 96 al 100%.

– Incapacidad completa o casi completa para la realización de la mayoría de las tareas y acciones de la actividad, incluso para las más sencillas.

– Requiere de apoyo de otra persona para la mayoría de las tareas de las actividades diarias.

A efectos del BLGTAA y en función de que dentro de la puntuación asignada a la clase 3 de limitación grave, según la propia definición de la misma, pueden encontrarse situaciones de no necesidad de ser ayudado por otra persona se le asigna un 60% del valor de la actividad (rebajándose un 15% de lo considerado en el BLA). Considerándose solo el 100% a la puntuación en la clase 4 de limitación total, en la que se presupone que la necesidad de ayuda o apoyo por otra persona se dará en todos los casos.

El BLGTAA se expresa en un porcentaje de 0 a 100% y se obtendrá directamente con los datos obtenidos durante la realización del Baremo de Limitación de Actividades, manteniendo los «pesos de tareas» del dominio, con la característica específica del valor de la puntuación en clase 3 de 60% mencionada anteriormente.

7. Perfil de evaluación de las capacidades / limitaciones en la actividad.

Baremo de evaluacion de las capacidades / limitaciones en la actividad (BLA)

3. movilidad reducida y dificultad de movilidad para utilizar transporte colectivo.

Baremo de Limitaciones en el Dominio de las Actividades de Movilidad (BLAM) ______

ANEXO V

Baremo de evaluación del desempeño / Restricciones en la Participación

Cuestionario sobre las dificultades en el desempeño de actividades habituales de la vida diaria (QD)

Baremo de segundo nivel

Contenido:

1. Introducción.

2. Cuestionarios de evaluación y perfil de evaluación del desempeño.

2.1 Cuestionario de segundo nivel.

2.1.1 BRP-QD (S) simplificado.

2.1.2 Perfil de evaluación del desempeño / restricciones en la participación. BRP-QD (S).

2.1.3 Determinación de la puntuación.

1. Introducción.

El Desempeño según la CIF, «describe lo que la persona hace en su contexto o entorno real en el que vive».

Las Restricciones en la Participación, son los problemas que experimenta una persona para realizar actividades e implicarse en situaciones vitales. Viene determinada por la comparación con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad.

Siguiendo la metodología empleada en baremos de anteriores Anexos, se proponen dos niveles de profundización en la evaluación del desempeño y las restricciones en la participación: Un segundo nivel BRP-QD (S) con un cuestionario de preguntas simplificado, con el objetivo de que sea realizado preferentemente en formato autorrealizado. Y un tercer nivel o BRP-QD (A) ampliado, con un cuestionario de preguntas algo más complejo en su implementación, que pretende profundizar sobre los factores contextuales ambientales que pueden estar interactuando en el desempeño, este último se realizará preferentemente a modo de entrevista semiestructurada.

No obstante lo anterior, ambos pueden realizarse, según la preferencia y/o el grado de conocimiento de la persona y de su entorno, en formato auto o heteroaplicado. E incluso proporcionárselo a la persona para que se lo lleve a casa y pueda analizarlo tranquilamente.

Así mismo, ambos serán de carácter voluntario y en todo caso sujetos a los criterios de validez expuestos en apartado E.6 de las normas generales de evaluación de la discapacidad.

2. Cuestionarios de evaluación y perfil de evaluación del desempeño.

2.1 Cuestionario de segundo nivel.

2.1.1 BRP-QD (S) simplificado.

Baremo de Evaluación de las Restricciones en la Participación (BRP). Cuestionario sobre las dificultades en el desempeño de actividades habituales de la vida diaria QD simplificado.

Mediante el presente cuestionario se pretende conocer y recoger su opinión sobre las dificultades concretas que ha presentado a la hora de realizar las actividades cotidianas de su vida diaria en su entorno habitual y en los últimos 30/60 días como consecuencia de sus problemas de salud / discapacidad.

Estas preguntas representan una lista resumen de las actividades más significativas que propone la CIF-OMS 2001 para el estudio del funcionamiento y la discapacidad de las personas en cualquier cultura, una actividad puede ser cualquier cosa que usted hace de forma habitual a lo largo de un día, desde hablar con una amistad, concentrarse leyendo el periódico, hasta cocinar o bañarse.

Este cuestionario está diseñado para ser autorrealizado, en el caso de que usted no pudiera contestar por sí mismo/a o necesite ayuda para interpretarlo, puede ser ayudado por una persona de su confianza que conozca su situación real de funcionamiento y el entorno en el que vive actualmente (familiar, persona cuidadora, trabajador/a social, terapeuta ocupacional, personal de enfermería, médico/a de familia, personal de una asociación, etc.).

La cumplimentación del mismo es voluntaria y por ello si quiere puede no hacerlo. En algunas preguntas puede que usted considere que se incluyen algunas cuestiones y apreciaciones personales, pero es importante que responda a la mayor cantidad posible. Le informamos de que nadie fuera de las personas que participen en su evaluación tendrá acceso a esta información.

Para poder responder a las preguntas que le vamos a realizar le iremos dando una serie de instrucciones y ejemplos encaminados a la mejor comprensión del problema planTGD/TEAdo en las preguntas y a facilitar su respuesta.

Contenido del cuestionario:

Lo que nos interesa es conocer la sensación personal, acerca de la dificultad que ha tenido a diario en el último mes, para realizar estas actividades, debido a su discapacidad.

Tener una dificultad en la realización de una tarea o actividad quiere decir, que usted ha experimentado en la misma, una o varias de las siguientes afirmaciones; dificultades para entender qué tiene que hacer, aumento de esfuerzo, carga psico-física, malestar o dolor, lentitud o cambios en el modo en que realizaba esa actividad. También puede comparar si su forma de realizar la tarea difiere de forma significativa con la forma de hacer esa actividad por otras personas de su entorno y de su edad.

Le recordamos que estas dificultades tienen que ser siempre derivadas de un problema de salud / discapacidad y no por otros motivos.

Una vez finalizado el cuestionario de dificultades en el desempeño de actividades en el último mes, le preguntaremos nuevamente, mediante otro pequeño cuestionario acerca de la mejoría que, en su opinión, se podría tener en su funcionamiento diario en el caso de que se pudiera hacer alguna intervención en su entorno.

Modo en que se deben graduar las dificultades:

La forma de responder al cuestionario es sencilla: se trata de poner una cruz en una de las respuestas posibles para cada una de las preguntas.

Después de cada una de las preguntas, se encontrará con una escala con cinco cuadriculas numeradas de 0 a 4 para graduar la gravedad de la dificultad para realizar la actividad a la que se refiere cada pregunta, y una sexta para la respuesta: No Aplicable (NA), cuando no procede contestar, si es una actividad que no ha realizado en el último mes.

Para cada actividad debe marcar la cuadrícula que mejor represente la dificultad que ha tenido para realizar esta actividad en concreto en el último mes.

En alguna ocasión es probable que haya precisado la ayuda de otra persona o de ayudas técnicas como elemento facilitador para comprender o poder realizar correctamente la actividad, pero el objetivo de este cuestionario no es graduar la necesidad de estas ayudas técnicas, ni las que le proporcionan otras personas.

En la contestación a estas preguntas deberá tener en cuenta la dificultad psico-física que ha tenido en el último mes para realizar las actividades de la lista, con las ayudas tanto técnicas como personales.

Por ejemplo: Cuando responda sobre las dificultades para usar transporte público con motor, si su situación es que ha tenido que desplazarse con gran dificultad en el exterior de su vivienda, en silla de ruedas propulsada por otra persona, tendrá que intentar graduar la dificultad concreta que ha tenido con esa situación descrita, en su entorno real en el mes anterior. En este ejemplo se podría considerar que su dificultad es total (tiene una gran dificultad para desarrollar toda la actividad a pesar de disponer de una silla de ruedas y la ayuda de otra persona).

En todo caso, es previsible que en la mayoría de las situaciones en las que ha precisado de alguna ayuda de otra persona para poder realizar la actividad, considere su dificultad como grave, y si siempre le ha tenido que ayudar otra persona en la mayor parte de la actividad la dificultad sea total.

El que una dificultad sea total no quiere decir que no ha realizado la actividad, sino que la ha realizado pero con una dificultad extrema en toda la realización de la misma.

Por ejemplo: Dificultad total para ducharse, no significa que en el último mes no se ha duchado, si no que se ha duchado, pero con dificultad extrema, a pesar de las ayudas que haya podido tener.

Si la pregunta hace referencia a una actividad que no ha realizado en el último mes, bien sea por causa de su discapacidad o bien porque dicha actividad no tiene ninguna relación con las actividades que realiza habitualmente, debido a su edad, sus preferencias, su situación y entorno social, o simplemente porque no entiende la pregunta, marque la cuadrícula de la columna No Aplicable (NA) o no la conteste y deje la pregunta en blanco y pase a la siguiente pregunta.

Los niveles de gravedad pretenden ser «orientativos» por lo que frecuentemente tendrá dudas en su graduación. En el caso de duda entre dos niveles de gravedad, elija el nivel mayor (por ejemplo si duda entre ligero y moderado elija moderado).

Le recordamos que se le pedirá que responda a cada pregunta teniendo en cuenta la dificultad que ha tenido para llevar a cabo las actividades cotidianas que realmente ha realizado en los últimos 30 días y en el entorno donde vive. Si es una actividad que no ha realizado no responda la pregunta y pase a la siguiente.

Para orientarse sobre como graduar el nivel de gravedad de la dificultad para realizar una actividad deberá de medir el problema, según su criterio, en una escala porcentual de 0 a 100%, basadas en la graduación de los problemas propuestos por la OMS y tomando como referencia los siguientes porcentajes aproximados:

0. No hay dificultad, ninguna insignificante, inferior al 5% (del total teórico para realizar esa actividad correctamente, sin ninguna dificultad ni molestia, en un tiempo adecuado).

1. Dificultad ligera, leve, poco..., entre 5 y 24% (del total teórico para realizar esa actividad correctamente, sin ninguna dificultad ni molestia, en un tiempo adecuado).

2. Dificultad moderada, entre 25 y 49% (del total teórico para realizar esa actividad correctamente, sin ninguna dificultad ni molestia, en un tiempo adecuado).

3. Dificultad grave, mucho, muy..., entre 50 y 95% (del total teórico para realizar esa actividad correctamente, sin ninguna dificulta ni molestia, en un tiempo adecuado).

4. Dificultad total, completa..., mayor del 95% (del total teórico para realizar esa actividad correctamente, sin ninguna dificultad ni molestia, en un tiempo adecuado).

NA. No Aplicable (actividad no realizada en el último mes).

Ejemplo de graduación de la dificultad en desempeñar una actividad:

Ejemplo de graduación de dificultad para vestirse:

Si la pregunta al problema planTGD/TEAdo hace referencia a la dificultad que ha tenido diariamente durante el último mes para la actividad concreta de «vestirse la ropa». Veamos varias posibilidades de respuesta según el nivel de dificultad.

☐ Si en su caso se ha vestido toda la ropa sin esfuerzo, dolor o lentitud su nivel de dificultad para este problema es 0%. No hay dificultad. Contestaría marcando la casilla con el número 0.

☐ Si su dificultad se ha limitado exclusivamente a ponerse alguna prenda aislada, más o menos complicada, como atar unas botas o abrocharse alguna prenda, que no se viste habitualmente (solo una vez en los últimos 30 días) su problema se consideraría insignificante o mínimo (inferior en todo caso, al 5% del «total» teórico destinado a vestirse toda la ropa). Contestaría también marcando en la casilla con el número O.

☐ Si su dificultad se ha producido para vestirse los zapatos y calcetines del pie derecho su nivel de dificultad para esta actividad sería leve (inferior en todo caso al 25% del «total» teórico destinado a vestirse). Contestaría marcando en la casilla con el número 1.

☐ Si su dificultad se ha producido para vestirse los zapatos y calcetines, (inferior en todo caso, al 50% del «total» teórico destinado a vestirse) y ha ocurrido habitualmente en los últimos 30 días su nivel dificultad para esta actividad sería moderado. Contestaría con marcando en la casilla con el número 2.

☐ Si por el contrario usted calcula que ha tenido dificultad para vestirse más de un 50% de la ropa (como puede ser toda la ropa de la parte inferior y alguna de la parte superior) y el tiempo dedicado a vestirse ha sido mayor del 50% del previsto, y que le ha ocurrido esto frecuentemente en los últimos 30 días, o que le han tenido que ayudar frecuentemente en los últimos 30 días para realizar alguna parte de la tarea, su dificultad se consideraría grave. Contestaría marcando en la casilla con el número 3.

☐ Si ha tenido graves dificultades para vestirse toda la ropa diariamente o le han tenido que ayudar diariamente en los últimos 30 días y en más del 50% de la tarea su problema sería total. Contestaría marcando en la casilla con el número 4.

Cuestionario sobre mejora del entorno:

Nos gustaría que indicase qué aspectos considera que se podrían modificar en el entorno dónde usted vive que mejorarían su vida diaria y su participación en la sociedad y los posibles apoyos que necesitaría (Servicios, Políticas, Ayudas...).

Le indicamos a continuación algunas posibles propuestas, señale la opción que considere o en su caso, utilice el espacio en blanco para indicar lo que usted proponga.

☐ Ayudas para disponer de dispositivos técnicos de ayuda para el uso personal en las actividades diarias: Para la movilidad, la marcha, para la comunicación, diseño de objetos cotidianos (como jarras botellas, latas...) para otras actividades como educación, empleo, actividades culturales, deportivas, recreativas...

– Otras:

☐ Ayudas para mejorar las condiciones de habitabilidad de su vivienda (p.ej, quitar bañera y poner ducha, barras, pasamanos, señales luminosas, pictogramas...).

– Otras:

☐ Ayudas para mejorar en la accesibilidad del entorno, como: instalar ascensor, eliminar escalones, rebaje de aceras, mejora en la accesibilidad de los transportes públicos, plazas reservadas para personas con movilidad reducida, prioridad en las colas...

– Otras:

☐ Apoyo y relaciones de otras personas para la realización de las Actividades de la Vida Diaria, por parte de familiares, amistades, personas del trabajo, personas vecinas, Servicios de Ayuda a Domicilio, Asistente personal o persona de apoyo.

– Otras:

☐ Modificación de las Actitudes de la sociedad sobre la forma de comprender, comunicarse o reaccionar ante sus problemas, por parte de familiares, amistades, personas del trabajo, personas vecinas, profesionales,...

– Otras:

☐ Fomento de Servicios, Sistemas o Políticas inclusivas que favorezcan la igualdad de oportunidades y la participación de las personas con discapacidad para cualquier actividad, como programas de empleo, transporte, ocio, servicios especializados de rehabilitación, fomento de asociaciones, polideportivos, pensiones, educación, ...).

– Otras:

Mensaje final:

Le recordamos que la realización de este cuestionario es voluntario y tiene como objetivo principal el de promocionar su autonomía personal a la hora de evaluar sus problemas de funcionamiento y discapacidad. El conocimiento de su opinión particular sobre las dificultades para realizar actividades y la influencia del entorno que le rodea, nos será de gran ayuda y se tendrán en cuenta tanto a la hora de evaluarlos, como para poder proponerle las posibles orientaciones para su mejoría.

Muchas gracias.

2.1.2 perfil de evaluación del desempeño / restricciones en la participación. BRP-QD (S).

Cuestionario de dificultades en el desempeño de las actividades de la vida diaria en los últimos 30 días

BRP-QD (S)

2.1.3 Determinación de la puntuación.

2.1.3.1 Puntuación de cada ítem.

La puntuación se realizará para cada actividad conforme la siguiente escala.

2.1.3.2 Puntuación parcial de cada dominio.

Se expresará la ponderación por separado en cada uno de los nueve dominios en una escala de 0 a 100, siguiendo la siguiente fórmula.

Suma de la puntuación válida obtenida en el dominio / Puntuación válida máxima posible en su dominio (descartando los No Aplicables) × 100.

A la puntuación del dominio le corresponderá un peso ponderado, en relación a la puntuación total del baremo, que será similar al empleado en el BLA según el ciclo vital (CV) correspondiente (Tabla 5. Pesos de limitación asignados a cada dominio) según la siguiente «tabla de pesos ponderados según el ciclo vital»:

Se puntuará el total de actividades evaluadas validas (Npv) distribuidas de forma variable en cada en cada dominio, dividido por la puntuación máxima posible de actividades validas en cada dominio (Npvmax), multiplicado por 100 y por el peso de dicho dominio sobre el total del baremo (los mismos pesos que en el BLA).

Siguiendo la fórmula:

Npv / Npvmax. × 100 × Ponderación dominio según el ciclo vital (BLA) = Valor del dominio%

2.1.3.3 puntuación final del BRP-QD.

Finalmente se combinarán con la tabla de valores combinados (apéndice A de Anexo III) según la fórmula ([(100 ‒ A) x B] / 100]) + A ‒ los valores obtenidos, de mayor a menor, en cada uno de los 9 dominios, obteniendo la Puntuación Final del Baremo de Restricción en la participación-Cuestionario de desempeño (BRP-QD) que tendrá un valor comprendido entre 0 y 100.

ANEXO VI

Baremo de evaluación de los Factores Contextuales / Barreras Ambientales (BFCA)

Baremo de segundo nivel

Contenido:

1. Introducción.

2. Puntuación global por barreras en el entorno.

3. Tabla y perfil de funcionamiento del BFCA: Evaluación de los factores contextuales que actúan como barreras.

1. Introducción.

Según la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), los Factores Contextuales constituyen el conjunto de circunstancias que conforman la vida de una persona. Incluye los Factores Ambientales y los Factores Personales, y su presencia o ausencia afectan positiva o negativamente al funcionamiento de la persona.

1. Los Factores Ambientales constituyen el entorno físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan su proyecto vital. Son factores externos a las personas, y pueden tener una influencia positiva (facilitadores) o negativa (barreras) en la realización de la persona como miembro de la sociedad.

2. Los Factores Personales constituyen el trasfondo particular de la vida de una persona y de su estilo de vida. Están compuestos por las características de la persona, que no forman parte de una condición o estados de salud Estos factores pueden incluir aspectos tales como el sexo, la raza, la edad, los hábitos y estilos de vida, la educación, la profesión, las creencias religiosas o las experiencias vitales, entre otras. Tanto todas ellas en conjunto, como alguna de ellas individualmente, pueden desempeñar un papel en la discapacidad a cualquier nivel, motivo por el que deben ser recogidos y tenidos en cuenta por el/la profesional que realice la evaluación de los 3. Barreras son todos aquellos factores en el entorno de una persona que, cuando están presentes o ausentes, limitan el funcionamiento tanto a nivel físico como psicológico, y generan discapacidad. Entre ellos se incluyen aspectos tales como que el ambiente físico sea inaccesible, la falta de tecnología asistencial adecuada, actitudes negativas de la población respecto a la discapacidad, y también servicios, sistemas y políticas que bien, no existen o dificultan la participación de las personas con una condición de salud en todas las áreas de la vida.

4. Facilitadores son todos aquellos factores en el entorno de una persona que, cuando están presentes o ausentes, mejoran el funcionamiento tanto a nivel físico como psicológico, y reducen la discapacidad. Entre ellos se incluyen aspectos tales como que el ambiente físico sea accesible, la disponibilidad de tecnología asistencial adecuada, las actitudes positivas de la población respecto a la discapacidad, y también los servicios sistemas y políticas que intenten aumentar la participación de las personas con una condición de salud en todas las áreas de la vida.

En este sentido, la sociedad puede dificultar el desempeño de una persona tanto porque cree barreras físicas e intangibles (Ej. edificios inaccesibles) o porque no proporcione elementos facilitadores (Ej. baja disponibilidad de dispositivos de apoyo. Por tanto, un entorno con barreras, o sin facilitadores, restringirá la participación social y el desempeño / realización de actividades de la persona, mientras que en otros, los facilitadores pueden incrementarlos.

Sobre esta base, se establece el siguiente baremo para evaluar los factores ambientales que una persona con una condición de salud dada puede tener en el contexto / entorno en el que vive, y que le suponen un efecto negativo en su funcionamiento (Barreras), cuyo resultado es una restricción en su participación social y en su desempeño / realización;

La evaluación se lleva a cabo por criterio de los/as profesionales tras el estudio de la situación específica de la persona en el que se describan los Factores Contextuales (Personales y Ambientales) y se delimiten y especificarán las barreras existentes, y se determine si son o no susceptibles de algún ajuste razonable, graduándolas, por la concurrencia de circunstancias que se describen en los apartados en que se estructura el baremo, conforme a la escala de cuantificación universal de los problemas propuesta por la CIF:

Y con las siguientes orientaciones para determinar la graduación de la barrera de conformidad con la escala referida:

0. Sin barrera quiere decir que la persona no tiene problemas.

1. Barrera leve significa que un problema está presente en menos del 25% del tiempo, con una intensidad tolerable en la vida diaria de la persona y que raramente ocurre en el último año.

2. Barrera moderada significa que un problema está presente en menos del 50% del tiempo, con una intensidad que interfiere, sin alterar significativamente, la vida diaria de la persona y ocurre frecuentemente en el último año.

3. Barrera grave significa que el problema está presente en más del 50% del tiempo con una intensidad que altera parcialmente la vida diaria de la persona y ocurre frecuentemente en el último año.

4. Barrera completa quiere decir que un problema está presente en más del 95% del tiempo, con una intensidad que altera totalmente la vida diaria de la persona y ocurre cada día en el último año.

8. Barrera no especificada quiere decir que no hay suficiente información para especificar la gravedad del problema.

9. Barrera no aplicable significa que es inapropiado a la situación de la persona un código particular de un factor ambiental en cuestión, conforme a lo señalado de no aplicable en el ciclo o proyecto vital de la persona.

2. Puntuación global por barreras en el entorno:

En cada capítulo se evalúan todos los ítems recogidos en el baremo, y se sumaran hasta obtener el máximo de puntos posibles por cada capítulo. Cada ítem tiene un valor dentro de su capítulo en función de la graduación del problema:

A cada uno de los 5 capítulos se le asigna el mismo valor: 8 puntos máximo (20% del total posible: 40 puntos posibles) independientemente del número de ítems que contengan.

Finalmente se sumarán las puntuaciones obtenidas en de cada capítulo afectado que se multiplica por 6 y se divide entre 10, y se redondea al entero más próximo. Total a sumar al grado de discapacidad resultante en la aplicación de las relaciones jerárquicas de los otros constructos evaluados: Anexo III (BDGP) y Anexo IV (BGLA). El máximo de puntos posibles a sumar es 24.

En aquellos casos que a criterios de los/as profesionales se considere oportuno y siempre de manera argumentada, se podrá aplicar un criterio de provisionalidad al resultado del BCFA.

3. Tabla y perfil de funcionamiento del BFCA: Evaluación de los factores contextuales que actúan como barreras.

Baremo de evaluacion de los factores contextuales que actuan como barrera (BFCA)